脳卒中！『脳出血』 ②

くも膜下出血


くも膜下出血は、脳を覆っている髄膜の内側層の軟膜と、中間層であるくも膜の間にあるすき間への突然の出血です。


通常は、大脳動脈の動脈瘤（どうみゃくりゅう）の破裂や、脳の内部や周囲にある動脈や静脈の血管奇形が原因です。


動脈内の血圧によって動脈瘤が破裂すると、出血と脳卒中が起こります。


動静脈奇形は生まれつきあるものですが、症状が現れて初めてその存在が明らかになります。


動静脈奇形は、青年期から成人期に出血して突然の虚脱、脳卒中、死亡をもたらすことがあります。


まれに、アテローム動脈硬化や細菌感染によって血管が傷ついて破裂することがあります。


破裂はどの年齢の人にも起こりますが、25～50歳の人に最も多く起きています。


くも膜下出血は、頭部外傷によっても起こります。


くも膜下出血は、脳卒中の中で唯一男性よりも女性に多く起きています。


くも膜下出血　症状　診断


くも膜下出血の原因となる動脈瘤は、破裂するまではまったく症状が現れません。


しかしときには、神経が圧迫されたり、大きな破裂の前に少量の血液が漏れ出したりして、頭痛、顔面痛、複視その他の視力障害など、危険な徴候が現れます。


これらの危険な徴候は、動脈瘤が破裂する数分から数週間前に現れるので、ただちに医師の診察を受け、大出血を防ぐ手順を踏んでください。


破裂すると、突然の激しい頭痛の後に、しばしば短時間意識を失います。


中には昏睡状態のままの人もいますが、より多くの人は錯乱と眠気を伴った状態で目覚めます。


脳の周囲にある血液と脳脊髄液が、脳を覆う組織の層である髄膜を刺激して、頭痛、嘔吐、めまいを引き起こします。


心拍数と呼吸数が頻繁に変動し、けいれん発作を伴うこともあります。


数時間から数分以内に、再び眠気に襲われて錯乱します。


約25％の人に神経学的症状、通常は体の片側の麻痺が起こります。


くも膜下出血は、出血場所が正確にわかるCT検査を行って診断します。


脊椎穿刺は、脳脊髄液中のわずかな血液でも検出できるので、必要に応じて行われます。


診断を確定し、出血を引き起こしている動脈瘤や動静脈奇形の場所を特定するために、脳血管造影が72時間以内に行われ、所見にしたがって手術が行われます。


　治療　経過

くも膜下出血が起きたときには、ただちに入院して安静を保ちます。


アスピリンや他の非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）ではなく、オピオイドなどの鎮痛薬がひどい頭痛の治療に使われます。


脳圧を下げるためにドレナージチューブが脳に留置されることがあります。


カルシウム拮抗薬のニモジピンは動脈れん縮を抑えるために使われます。


この薬は、遅れて現れる動脈れん縮や脳梗塞を防ぐ効果があります。


動脈瘤がある人には、動脈瘤をクリップするか、動脈瘤への血流を遮断するか、あるいはもろくなった動脈の血管壁を補強して、致死的な出血のリスクを減らす手術があります。


これらはどれも困難な手術で、特に昏迷や昏睡状態に陥っている人は死亡のリスクが高くなります。


手術の最適のタイミングについては異論があり、病状に基づいて決めなければなりません。


ほとんどの脳神経外科医は、症状が現れてから3日以内に、脳が腫れて炎症を起こす前に手術を行うことを勧めています。


手術が10日以上遅れると手術によるリスクは減りますが、様子をみている間に、出血が再発しやすくなります。


一般的な手術は、動脈瘤を金属クリップで留める方法で、血液が動脈瘤の中に入らないようにして破裂を防ぎます。


クリップは、永久的にその場所に残します。


何年も前にクリップを埋めた人は、MRI検査を受けることはできませんが、最近の新型クリップであれば磁気の影響を受けることはありません。


代替手術は、神経血管内手術と呼ばれる方法で、コイル状のワイヤを動脈瘤の中に挿入します。


コイルは、動脈に挿入したカテーテルを使って動脈瘤まで誘導します。


この手術は、頭蓋を開く必要がありません。


コイルが動脈瘤を通る血液の流れを遅くするため、瘤内の血栓形成を促進して、動脈瘤をふさいでしまいます。


動脈瘤によるくも膜下出血患者の約35％は、最初の発作で脳が広範囲にダメージを受けて死亡し、15％は再出血により2～3週間以内に死亡します。


6カ月間生存して動脈瘤の手術をしなかった場合は、その後再破裂するリスクは毎年3％になります。


原因が動静脈奇形による場合は、良い経過をたどります。


ときどき、小さな奇形による出血は、すでにそれ自体の血流が止まっているために、脳血管造影でも見つからないことがあります。


これらの症例の経過は非常に良好です。


くも膜下出血後、多くの人がほとんどもしくはすべての精神機能と身体機能を取り戻しますが、筋力低下、麻痺、体の片側の感覚消失、言語能力の困難（失語症）)などの神経学的症状は残ることがあります。










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脳卒中！『脳出血』 ②

脳卒中！『脳出血』

脳出血は、頭蓋内部で起きた出血によって脳組織が障害される病気です。


脳出血は、主に脳内出血とくも膜下出血の2つのタイプがあります。


脳内出血は脳の内部で出血し、くも膜下出血は、脳を覆っている髄膜の、内側の層（軟膜）と中間層（くも膜）の間に出血が起こります。


頭蓋内の出血は、硬膜外血腫や硬膜下血腫をもたらすこともあり、これらは頭部外傷によって起こることが多く、さまざまな症状を引き起こします。


脳内出血


脳内出血は、脳の中での出血です。


脳内出血は脳卒中全体の約10％ですが、死亡率は他の脳卒中よりもはるかに高くなっています。


60歳を超えると、くも膜下出血より脳内出血の方が多くなります。


脳内出血の原因は、高血圧や高齢者のもろくなった血管などです。


出血を伴う病気があったり抗凝固薬を服用すると、脳内出血による死亡リスクが増大します。


脳内出血　症状　診断


脳内出血は突然起こり、約半数の患者はひどい頭痛が始まります。


筋力低下、麻痺、しびれ、失語、視力障害、錯乱などの神経学的症状が現れて着実に悪化していきます。


出血範囲が拡大すると、症状も悪化します。


吐き気、嘔吐、けいれん発作、意識消失などが多くみられ、これらは数秒から数分以内に起こります。


脳内出血の診断は症状と診察結果に基づいて行われます。


しかし、脳卒中が疑われるときには、脳出血と脳梗塞を見分けるためにCT検査やMRI検査を実施するのが通常です。


またCTやMRIの画像から、脳組織の損傷範囲や、脳の他の領域で圧が上昇していないかどうかもわかります。


脊椎穿刺は、ほとんど行われません。


脳出血の患者のように、頭蓋内の圧力が上昇しているところへ脊椎穿刺を行うと、生命の危険がある脳ヘルニアを起こすことがあるためです。


脳内出血　治療　経過


脳出血の治療は、脳梗塞の治療法とは異なります。


抗凝固薬、血栓溶解薬、アスピリンなどの抗血小板薬は使用されず、手術で救命します。


手術の目的は、脳内にたまった血液を取り除いて、上昇した頭蓋内圧を下げることです。


脳内出血による脳卒中は脳梗塞よりも危険性が高く、特に慢性の高血圧がある人は大きく壊滅的な発作が起こります。


大出血を起こした人の半数以上が、数日以内に死亡します。


生命の危機を乗り越えると意識が戻り、漏れ出した血液が体内に吸収されていくとともに、いくつかの脳機能が回復してきます。


手術後も、多くの人に体の片側の筋力低下・麻痺・感覚消失、失語症などの神経学的症状が残ります。


しかし出血が軽かった場合には、かなりの程度まで回復します。











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脳卒中！『脳梗塞』 ⑤

脳梗塞　経過


脳梗塞を起こした人の約10％が正常機能をほぼ完全に取り戻していて、約25％は機能の大部分を取り戻しています。


約40％の人は、特別の介護が必要な中等度から重度の障害が残り、残りのうち約10％の人が特別養護老人ホームなどの長期療養施設での介護が必要となります。


中には肉体的にも精神的にも打ちのめされて、動くことも、しゃべることも、食べることも正常に行えなくなる人もいます。

脳梗塞を起こした人の約15％は、入院中に死亡しています。


死亡率は高齢者の方がより高くなります。


脳梗塞後の最初の数日間は、病状が改善するか悪化するか、医師にも予測がつきません。


体の片側の麻痺がある人の約50％と、それよりも症状が軽い患者のほとんどが、退院時までに部分的に機能を回復して、最終的には必要な基本的動作は自分で行えるようになります。


障害が起きた腕や脚の動きはぎこちなくても、考えたり歩いたりは問題なく行えます。


脚よりも腕の動きが制限されることが多くなります。


脳梗塞の見分けかた


脳卒中には早期治療が重要になるため、初期症状がどういうものかを知っておきましょう。

突然、体の片側の腕や脚に筋力低下や麻痺が起こる
突然、特に片方の眼がかすんだり、視力が失われる
突然、錯乱が起こり、話すことも相手の話を理解することも困難になる
バランスと協調運動が失われ、転倒する
明らかな理由がないのに突然ひどい頭痛が起こる
体の片側の腕や脚の感覚が異常になったり、失われる


これら以外にも、多くの症状が現れます。


一過性脳虚血発作でも同じ症状が現れますが、通常は10〜15分で、ときには1〜2時間で症状は消え、24時間以上続くことはありません。


脳梗塞を示唆する症状が現れたときは、ただちに病院に行ってください。











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脳卒中！『脳梗塞』 ④

脳梗塞　治療


脳梗塞を示唆する症状は、緊急治療を要する状態です。


迅速な行動が、損傷を減らしそれ以上の障害を食い止めます。


脳梗塞を起こした人が病院に運ばれると、まず最初に呼吸、心拍、血圧、体温を正常に戻す治療が行われます。


血圧が低い場合は、輸液が行われます。


心拍数が速すぎるときはベータ遮断薬（ベータ‐ブロッカー）などの薬で安定させ、遅すぎるときにはペースメーカーを埋め込むことがあります


発熱しているときは、熱を下げるためにアセトアミノフェン、イブプロフェン、冷却毛布が使用されます。


体温上昇は、たとえ1〜2℃であっても脳梗塞による脳の損傷を劇的に悪化させます。


フェイスマスクや経鼻チューブを使って酸素が投与され、輸液や薬を注入するための静脈ラインが確保されます。


通常は170/110mmHgを超えていなければ、すぐには高血圧の治療は行われません。


これは血圧が低くなりすぎてしまうと、脳組織が酸素を含んだ血液を十分に受け取ることができなくなるためです。


脳への血流の回復を早めるために、血のかたまりを溶かす組織プラスミノーゲンアクチベータ（tPA）などの血栓溶解薬が静脈投与されます。


血栓溶解薬は脳でもそれ以外の場所でも出血を引き起こすおそれがあるため、脳出血を起こした人には使用できません。


そこで血栓溶解薬を使用する前に、CT検査やMRI検査で脳に出血がないことを確認します。


効果を上げるためには、脳梗塞が起きてから3時間以内に血栓溶解薬の静脈投与を開始しなければなりません。


しかし、患者のほとんどが脳梗塞が起きてから3〜6時間後に病院に到着するため、血栓溶解薬を静脈投与するには遅すぎます。


一部の患者では、静脈からではなく動脈から薬を投与して、血栓に対して直接、より高濃度の薬を作用させます。


動脈から薬を入れるときは、皮膚を切開して、カテーテルと呼ばれる細い柔軟性のあるチューブを動脈に挿入します。


動脈に入ったカテーテルは、動脈の中を通って血のかたまりがある場所へ到達します。


進行卒中に対してはヘパリンなどの抗凝固薬が与えられますが、その有効性は証明されていません。


ただし心房細動や心臓弁膜症がある人には、発作がすっかり治まってから脳梗塞の再発予防のために抗凝固薬が与えられます。


抗凝固薬は脳出血のリスクを増やすため、薬の投与は血栓溶解薬による治療終了後少なくとも24時間たってから開始されます。


抗凝固薬は、治療がなされていない高血圧の人や脳出血を起こした人には使用されません。


このほかにも、より治療効果を上げるための新しい試験的な治療法として、脳のある特定の神経伝達物質の受容体をブロックする方法があります。


しかし、これらの方法は、まだ標準的には使われていません。


脳梗塞の発作が完了した段階では、一部の脳組織は壊死しているため、内頸動脈の閉塞を取り除く血管内膜切除術を行って血流を再開通させても、失われた機能を回復させることはできません。

そのため通常は血管内膜切除術は行われません。


しかし、軽い脳梗塞の後に、血管の閉塞を取り除けば、それ以後の再発のリスクを減らすことができま
す。


非常に重症の脳梗塞の場合には、脳の腫れを抑えて上昇した脳圧を下げるために、マンニトールなどの薬が与えられます。


呼吸を確保するために人工呼吸器が必要になる場合もあります。


誤嚥性肺炎と床ずれを防ぐための処置は、早期に開始されます。


深部静脈血栓症を予防するためにヘパリンが皮膚下に注射されます。


患者の膀胱と腸が正常に機能しているかを調べるために、病状のきめ細かなモニタリングを行います。


しばしば、心不全、不整脈、肺感染症などの他の病気の治療が必要になります。


高血圧の治療は、梗塞後の病状が安定した後に行われます。


しばしば気分にむらが出て、特にうつ病になることが多いため、家族や友人は患者がうつ状態のようにみえたら、医師に知らせてください。


うつ病は、薬物療法と心理療法によって治療できます。


脳梗塞の発作後、一部の患者には再発防止のために抗血小板薬や抗凝固薬のワルファリンが与えられます。










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脳卒中！『脳梗塞』 ③

脳梗塞　診断


脳梗塞の診断は、通常病歴と診察所見に基づいて行われます。


神経学的症状から、脳のどの動脈が詰まっているか特定することができます。


たとえば、左脚に筋力低下や麻痺がある場合は、左脚の筋肉の運動を調整している右脳領域の動脈閉塞を示唆しています。


聴診器で内頸動脈の血流に雑音が聞こえる場合は、血管が狭くなっていることを示しています。


通常はMRI検査やCT検査を実施して、診断を確定します。


MRI検査は、脳梗塞が始まってから数分以内に検出できます。


また、CT検査でも発作から1時間以内には見つけ出せます。


CTやMRIの画像は、脳出血、脳腫瘍、膿瘍などの脳の構造的病変と脳梗塞を識別する上でも有効です。


脳血管造影は、脂肪沈着物や血のかたまりを手術で取り除く血管内膜切除術の適応のあるときや、血管に炎症が起こる血管炎の可能性が考えられるときに行われます。


血管造影では脳の血流の状態を詳しく知ることができます。


磁気共鳴血管造影やカラードップラー超音波検査はともに、脳血管造影よりも体への負担が少ない検査です。


これらの画像により、大きな動脈のどれが詰まっているかが明らかになりますが、血管炎に侵されている可能性がある中程度から細い動脈は映し出されません。


脳梗塞の原因を正確に特定すること、特に血管の閉塞が血のかたまり（血栓）と脂肪沈着物のどちらによるものかは重要です。


閉塞が血栓による場合は、原因となる異常を修正しない限り、梗塞が再発しやすくなります。


たとえば、拍動が不規則な心臓内には血栓ができやすいので、不整脈を治療することで新たな血栓ができるのを防ぎ、脳梗塞の再発を予防できます。


不整脈の疑いがあるときには、通常は心電図（ECG）を取ります。


他にも心臓の病気の診断検査には、ホルター心電計（24時間連続して心拍数とリズムを記録する携帯型心電図監視装置）や、心室や心臓弁の画像を作成する心臓超音波検査（心エコー）があります。


血液検査を行って、脳梗塞の原因が、貧血による赤血球不足、赤血球増加症、白血球のがんである白血病、感染症ではないことを確かめます。


まれですが、単純ヘルぺスウイルスの感染症やくも膜下出血の確認が必要なときに、CT検査の実施後に脊椎穿刺が行われます。


この検査は必ず事前に、CT検査やMRI検査によって脳が圧迫されていないことを確かめてから行われます。











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脳卒中！『脳梗塞』 ②

脳梗塞　症状


ほとんどの脳梗塞は突然に始まり急速に病状が進んで、数分から数時間以内に脳組織が壊死してしまいます。


ほとんどの脳梗塞ではその後病状が安定して、損傷がそれ以上広がることはほとんどあるいはまったくありません。


2〜3日で症状が安定するタイプは完成卒中と呼ばれ、塞栓によって突然動脈がふさがれるときに多く起こります。


それほど一般的ではありませんが、症状が数時間から数日にわたって悪化し続け、脳組織が次々に壊死していく場合があり、このような脳梗塞は進行卒中と呼ばれます。


病状が安定する期間を挟んで進行することが多く、その安定期間中は脳組織の破壊拡大も小休止して症状が幾分良くなります。


このタイプの脳梗塞が起こりやすいのは、狭窄のある動脈にさらに血のかたまりができるときです。


血液と酸素が不足した脳の領域に対応して、多くのさまざまな症状が現れます。


たとえば内頸動脈から枝分かれしている動脈が影響を受けると、片方の眼が見えなくなったり、左右どちらかの腕や脚に異常な感覚が生じて筋力が低下するのが一般的です。


脳の後ろの椎骨動脈から枝分かれしている動脈が障害されると、めまいと回転性めまい、ものが二重に見える複視、左右の体全体の筋力低下などが起こります。


ほかにも、ろれつが回らないなどの発話困難や、筋肉の協調運動ができなくなったりします。


広範な脳梗塞は、昏迷や昏睡をもたらすおそれがあります。


また、小さな梗塞でも、うつ病になったり、感情が抑制できなくなって急に泣いたり笑ったりします。


脳梗塞は、脳内に水分がたまって腫れる脳浮腫の原因になります。


脳の腫れが特に危険なのは、頭蓋骨は広がらないためです。


その結果、脳梗塞を起こした範囲自体は拡大しなくても、圧力の上昇により脳が押されて組織の損傷が拡大し、神経学的な機能障害が悪化します。


圧が非常に高くなると、脳は頭蓋の下に向かって押され、脳ヘルニアを生じます。


脳梗塞で体を動かせなくなると、ある種の合併症が起こります。


たとえば嘔吐物や刺激物を肺に吸いこんで誤嚥性肺炎を起こしたり、


長時間同じ姿勢でいるために褥瘡（床ずれ）ができたり、


脚を動かせないために脚や鼠径部（そけいぶ）の奥にある静脈に血のかたまりができる深部静脈血栓症を起こしたりします。










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