脳・脊髄の感染症！『ウイルス感染』④

ウイルス感染　治療　経過


ウイルス感染の症状が頭痛と熱だけの場合は、治療もアセトアミノフェンの経口薬と、経口もしくは静脈注射による水分補給だけです。


ウイルス性髄膜炎と軽度のウイルス性脳炎の多くは、自然に治癒するため、特別な治療は必要ありません。


一部の重症のウイルス感染には、抗ウイルス薬が有効です。


ヘルペス脳炎は、抗ウイルス薬のアシクロビルで即座に治療すれば救命できます。


診断が疑わしい場合は、アシクロビルを投与します。


脳炎患者のうち単純ヘルペスウイルスが原因である例は、最大で3分の1にも上るためです。


アシクロビルは単純ヘルペスウイルスと帯状疱疹には有効ですが、他の多くのウイルスには効果がありません。


ガンシクロビルは、サイトメガロウイルスに効果があります。


その他の感染症には、特異的な治療法がありません。


治療は症状の緩和と、必要な場合は生命維持処置が行われます。


HIV感染には、複数の薬を併用して免疫系の機能を改善し、感染の進行と痴呆などの合併症を遅らせます。


多くの人が完全に回復します。


生存と回復の可能性は、ウイルスの種類と治療の迅速性に大きく左右されます。


たとえば、単純ヘルペスウイルスによる脳炎患者が回復するには、悪化して昏睡状態に陥る前にアシクロビルで治療しなければなりません。


乳児は、永久的なダメージが残る可能性が高くなります。










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脳・脊髄の感染症！『ウイルス感染』 ③

ウイルス感染　診断

当初は症状が似ているため、ウイルス性の髄膜炎や脳炎と、細菌性髄膜炎や脳膿瘍などの病気と区別することは困難です。


これらの病気のどれかの徴候が現れた時点で、医師は原因を特定しようと試みます。


脊椎穿刺による脳脊髄液検査は、必ず行われます。


ウイルス感染では、脳脊髄液中の白血球数が上昇し、細菌はまったく見つかりません。重大な炎症でなければ赤血球も検出されません。


脳脊髄液サンプル中のウイルス抗体を検出するために免疫学的検査が行われますが、完了するまで数日を要します。


この検査で特定の微生物を同定できる割合は半分以下です。


脳脊髄液のウイルス培養は、難しい上に多くの日数を要するため、めったに行われません。


ヘルペスウイルスなどの微生物の同定には、PCR（ポリメラーゼ連鎖反応）法が用いられます。


流行性ではなく側頭葉の炎症を示唆する症状がみられるときには、ヘルペス脳炎が疑われます。


MRI検査は、側頭葉の腫れを検出できるため、迅速な診断に役立ちます。CT検査は、通常は重度の損傷を受けた後でなければ変化を検出できないため、この診断にはあまり役に立ちません。


重症のヘルペス性脳炎では（最終的にはそうなる）、脳脊髄液中に多くの赤血球が含まれます。


単純ヘルペスウイルスが原因かどうかを判定するには、ときには脳組織の生検（顕微鏡で調べるための標本を切除する）が必要になることがあります。


CT検査やMRI検査は、脳膿瘍や脳卒中、脳炎と似た症状が現れる血腫、動脈瘤、腫瘍などの構造的疾患を除外するためにも実施されます。











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脳・脊髄の感染症！『ウイルス感染』 ②

ウイルス感染　症状


一部のウイルス感染は軽症で、発熱や全身のけん怠感など以外に特有の症状が現れないこともしばしばです。


ウイルス性髄膜炎の症状は、細菌性髄膜炎のそれと似ていますが（熱、頭痛、嘔吐、脱力、首の硬直など）、通常はずっと軽症です。


ウイルス性脳炎は、人格の変化、けいれん発作、腕や脚の麻痺、錯乱、そして進行すると昏睡や死亡に至る眠気を起こします。


単純ヘルペスウイルスによるヘルペス脳炎は、治療は可能ですが命にかかわる感染症で、初期の段階では、頭痛、発熱、インフルエンザ様症状があります。


側頭葉の炎症を示唆する症状も起こります。これには、異臭、突然の出来事や過去の経験の鮮明なフラッシュバック、激しい情動などを伴うけいれん発作が含まれます。


感染が進行すると脳が重度の損傷を受ける結果、錯乱、けいれん発作の頻発、昏睡などがみられるようになります。


ウイルス感染が脊髄に及ぶと、最初の症状は感染部位の背中の痛みです。


侵された脊髄のレベルにより、そこから神経が通っている体の部分にしびれと脱力が起こります。


膀胱と腸の機能が損なわれることがあります。


重症になると感覚が失われ、麻痺が起こり、膀胱と腸の調節機能が失われます。


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脳・脊髄の感染症！『ウイルス感染』

ウイルス感染症はさまざまな炎症を起こします。


髄膜（ウイルス性髄膜炎）、脳（ウイルス性脳炎）、脊髄（脊髄炎）、脊髄神経根（帯状疱疹）などです。


ウイルス性脳炎の多くは、ウイルス性髄膜炎を伴います。


ウイルス性脳炎は、髄膜よりも脳を直接障害するため、より重症です。


一部のウイルスは脳に直接感染して、突然脳炎を引き起こします。エコーウイルスやコクサッキーウイルスなどによるウイルス感染症は流行性です。


ヘルペス、おたふくかぜ（流行性耳下腺炎）、水ぼうそう（水痘）などの感染症は散発的に起こります。


狂犬病による脳炎は致死的で、コウモリなどの動物にかまれると発症します。


アルボウイルス脳炎と呼ばれる感染症は、蚊、マダニ、その他の節足動物が媒介します。


リンパ球性脈絡髄膜炎などのウイルス性感染症は、げっ歯類が媒介します。


ヒト免疫不全ウイルス（HIV）は、急性脳炎のような炎症は起こさず、慢性の脳感染症を引き起こします。


これはHIV脳症、またはエイズ痴呆と呼ばれています。


一部のウイルスは脳に直接感染せず、免疫反応を誘導して間接的に脳に炎症を起こします。


このタイプの炎症は、傍感染性脳炎とか感染後性脳炎と呼ばれ、はしか（麻疹）、水ぼうそう、風疹などの感染に続いて5～10日後に発症するのが典型的で、重度の障害を起こします。


脊髄が侵されると、急性播種性脳脊髄炎を発症します。


非常にまれですが、ウイルス感染後数週間、数カ月、数年もたってから脳炎を発症することもあります。


1つの例が、亜急性硬化性全脳炎で、はしか感染に続いて起こることがある脳の炎症です。


この病気にかかるのは、ほとんどが小児です。


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脳・脊髄の感染症！『慢性髄膜炎』 ②

慢性髄膜炎　症状　診断


慢性髄膜炎の症状は急性細菌性髄膜炎の症状と似ていますが、症状の現れ方がより遅く何週間もかけて徐々に現れてきます。


熱は、急性細菌性髄膜炎ほど重症になりません。


一般的な症状は、頭痛、錯乱、背中の痛みです。


他に脱力、チクチクする感覚、しびれ、顔面麻痺が多くみられ、これらは脳神経や末梢神経への影響を示唆しています。

脊椎穿刺による脳脊髄液の検査に続いて、頭部のCT検査やMRI検査が行われます。


細菌感染による慢性髄膜炎の場合、脳脊髄液中の白血球数が正常よりも多くなりますが、急性細菌性髄膜炎ほどではありません。


白血球の種類は好中球よりもリンパ球がみられます。


慢性髄膜炎の原因菌の中には、真菌のクリプトコッカスのように顕微鏡で容易に発見できるものもありますが、多くは結核菌のように顕微鏡では見えません。

脳脊髄液は必ず培養され、あらゆる微生物が同定されます。


ただし培養には数週間を要します。結核や梅毒を起こす細菌、一部の真菌やウイルスを調べるために脳脊髄液が分析されます。


たとえば結核菌の確認には、DNAに自己複製させるPCR法（ポリメラーゼ連鎖反応）が用いられます。


こうした分析の方が、培養よりも早く結果が得られます。


慢性髄膜炎　治療

サルコイドーシスによる慢性髄膜炎は非感染性で、通常はプレドニゾロンなどのステロイドで数週間治療します。


癌による慢性髄膜炎は、化学療法、放射線療法、あるいはその両方で治療します。


化学療法では、オンマヤリザーバーと呼ばれる装置を通して薬が直接脳脊髄液に注入されます。


この装置は頭皮の下に埋めこまれ、細いチューブを通して脳の周囲へ数日から数週間かけて薬がゆっくりと注入されます。


感染性の慢性髄膜炎の治療は、微生物によって異なります。真菌性の慢性髄膜炎は抗真菌薬の静脈投与で治療され、アムホテリシンB、フルシトシン、フルコナゾールが最も多く使用されます。


感染が特に治りにくいときには、脊椎穿刺を繰り返し行うか、あるいはオンマヤリザーバーを通してアムホテリシンBが直接脳脊髄液に注入されます。


慢性髄膜炎の原因が真菌のクリプトコッカスである場合は、アムホテリシンBとフルシトシンが併用されます。


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脳・脊髄の感染症！『慢性髄膜炎』

慢性髄膜炎は、髄膜の炎症が1カ月以上続く髄膜炎です。


慢性髄膜炎は、エイズ患者、化学療法を受けている癌（がん）患者、ステロイドのプレドニゾロンを長期使用している人など、免疫系が損なわれている人がかかります。


しかし、結核やライム病などの感染症にかかると、免疫系が十分に機能している人でも慢性髄膜炎を起こすことがあります。


急性髄膜炎と慢性髄膜炎の区別は常に明確なわけではなく、亜急性髄膜炎として分類されることもあります。


慢性髄膜炎 原因


ある種の感染性微生物は、脳や髄膜に侵入して何週間、何カ月、何年もかかってゆっくりと増殖していきます。


このような微生物には、クリプトコッカス属の真菌（エイズ患者など免疫系が衰えている人）や、結核、梅毒、ライム病を引き起こす細菌などがあります。


急性細菌性髄膜炎が部分的にしか治癒せず、抗生物質で菌が除去されなかった場合は慢性髄膜炎に移行します。

サルコイドーシスやある種の癌（白血病、リンパ腫、脳腫瘍、癌の脳転移など）など、非感染性疾患でも髄膜に侵入して髄膜を刺激し慢性髄膜炎を引き起こすものがあります。


脳脊髄液に直接注入される化学療法薬（メトトレキサートなど）、臓器移植に使用される薬（シクロスポリンやOKT3など）、さらに非ステロイド性抗炎症薬（イブプロフェンなどのNSAIDs）でさえ、髄膜に炎症を起こして慢性髄膜炎をもたらすことがあります。

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脳・脊髄の感染症！『急性細菌性髄膜炎』 ④

急性細菌性髄膜炎　治療　経過


急性細菌性髄膜炎は、特に髄膜炎菌が原因のときには、数時間から数日以内に死亡するおそれがあるため、通常は検査結果を待たずにただちに治療が開始されます。


1種類以上の抗生物質(抗生物質を参照)が、静脈投与されます。


病状が非常に悪い場合は、脊椎穿刺さえも後回しにして、抗生物質による治療が開始されます。


初期段階で使用される抗生物質の選択は、脳脊髄液の迅速検査結果を含めた所見に基づいて、感染の可能性が最も高い細菌に有効な抗生物質が選ばれます。


12日後に細菌の種類が同定されれば、その細菌に最も有効な抗生物質に変更されます。

小児には、デキサメタゾンなどのステロイドが使用されます。


ステロイドは、抗生物質の投与後に細菌が抗生物質に分解されるために起こる炎症を鎮めて、脳の腫れと頭蓋内圧の上昇を抑えます。


ステロイドは小児には効果的ですが、成人への有効性は確定していません。


ステロイドは免疫系を抑制するため、通常は重度の感染症には使用されませんが、細菌性髄膜炎は例外です。


ステロイドの投与は、抗生物質の初回投与の前または同時に始めて、1～2日間だけ続けるのが最も効果的です。


髄膜炎の原因と、抗生物質治療の有効性が確実ではない場合は、ステロイドを使用するのは危険です。


治療には、熱、発汗、嘔吐、食欲不振によって失われた水分の補給が行われます。


急性細菌性髄膜炎の合併症に対しては、特異的な治療が必要です。


けいれん発作には抗けいれん薬が投与されます。ウォーターハウス‐フリデリクセン症候群でみられるようなショック(ショックを参照)が起きた場合には、血圧を上昇させるために輸液と薬の静脈投与が行われます。


頭蓋内圧が危険レベルにまで上昇した場合は、呼吸数を増やすために人工呼吸器が装着されます。


呼吸数が増えると血液中の二酸化炭素量が減り、頭蓋内血管の血液量が調整されて、頭蓋内圧が減少します。


マンニトールも静脈投与されます。


マンニトールは脳の水分を血流内へ移動させて、頭蓋内圧を下げる効果があります。


ステロイドは炎症が起きた血管の修復に役立ちます。


その後、血管は脳の余分な水分を血流内に活発に取りこみます。


頭蓋内圧の変動は、頭蓋骨にドリルで開けた小さな穴から差し込んだ細いカテーテルを使ってモニタリングされます。


このカテーテルは、頭蓋内圧測定用ゲージに連結されます。


素速く治療すれば、急性細菌性髄膜炎を発症した人のほとんどは完全に回復します。


しかし診断や治療が遅れれば、特に非常に幼い小児や高齢者では、脳に永久的な障害が残ったり死亡するリスクが高くなります。


患者の中にはけいれん発作の治療を一生続けるようになる人や、永久的な精神障害や麻痺などの神経学的な問題が残る人もいます。













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