肝臓病≫腹 水

腹水とはタンパク質を含む体液が腹腔に蓄積した状態です。


　　　　　　　腹水は、短期間に起こった病気（急性疾患）よりも


　　　　　　　長期的な病気（慢性疾患）の人によくみられます。


　　　　　　　一般に肝硬変（肝臓の重度の線維化）で起こることが多く、


　　　　　　　特にアルコール依存症による肝硬変によくみられます。


　　　　　　　このほか肝臓の病気では、肝硬変のないアルコール性肝炎、


　　　　　　　慢性肝炎、肝静脈閉塞などがあります。


　　　　　　　肝臓の病気以外でも、癌、心不全、腎不全、膵炎、


　　　　　　　結核性の腹膜炎などにより腹水が生じることがあります。


　　　　　　　肝臓の病気の場合、腹水は肝臓や腸の表面から漏れ出てきます。


　　　　　　　門脈圧の亢進、血管の体液保持能力の低下、腎臓性の体液貯留、


　　　　　　　体液を調節するホルモンや化学物質の変調など、


　　　　　　　複数の要因が組み合わさって起こります。


　　　　　　　症状と診断、腹水が少量であれば普通は症状はありませんが、


　　　　　　　大量にたまると腹部の膨張や不快感が生じます。


　　　　　　　腹部の膨張により、胃が圧迫されて食欲不振になったり、


　　　　　　　肺が圧迫されて息切れを起こしたりします。


　　　　　　　診察時に腹部を軽くたたいて打診を行うと、


　　　　　　　腹水があれば鈍い音がします。


　　　　　　　大量の腹水がたまっていると腹部がパンパンに張り、


　　　　　　　へその形が扁平になったり、


　　　　　　　飛び出たようになることもあります。


　　　　　　　腹水のある人では、過剰な体液が足のくるぶしにたまり、


　　　　　　　むくみ（浮腫）を生じることもあります。


　　　　　　　腹水の有無やその原因が明らかでない場合、


　　　　　　　超音波検査が行われることがあります。


　　　　　　　さらに腹壁を通して針を穿刺（せんし）し、


　　　　　　　少量の腹水サンプルを採取することがあり、

　　　　　　　この処置を腹水診断穿刺といいます。


　　　　　　　採取した腹水の検査は原因確定の手がかりとなります。


　　　　　　　治療、腹水に対する治療の基本は、ベッドで安静を保ち、


　　　　　　　食事の塩分を制限することです。


　　　　　　　通常は利尿薬の服用も行い、腎臓に働きかけて尿による水分の排泄を促します。


　　　　　　　腹水のために呼吸や食事が困難な場合は、


　　　　　　　体の外から針を刺して腹水の吸引除去を行います。


　　　　　　　この処置を腹水治療穿刺といいます。


　　　　　　　利尿薬を服用しないと、腹水は再度たまりがちになります。


　　　　　　　また、大量のアルブミンが血液から失われて腹水に入るため、


　　　　　　　アルブミンを静脈から投与します。


　　　　　　　原因不明の感染症である特発性細菌性腹膜炎は、


　　　　　　　特にアルコール性肝硬変の患者の腹水で生じることがあります。


　　　　　　　治療をしないと命にかかわることがあり、


　　　　　　　できるだけ早く抗生物質による治療を積極的に行うことが重要です。









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目の病気！『眼の診断』 ⑨

超音波検査


超音波検査も、眼の検査法として用いられます。


閉じたまぶたの上に測定用のプローブ（探触子）を置き、眼球に超音波をあてて反射させます。


痛みはありません。


反射波は、眼の内部を平面的な像として映し出します。


超音波検査は、眼の内部が濁っていたり何か障害物があって


検眼鏡やスリットランプでは網膜が観察できないときに役立ちます。


また、眼の内側にできた異常な構造物（腫瘍など）の性質を知る上でも有効です。


このほか、眼に栄養を与えている血管の検査（ドップラー超音波検査）


や角膜の厚さの測定（パキメトリー）があります。













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肝臓病≫門脈圧亢進症

門脈圧亢進症は、

　　　　　　　腸から肝臓につながる大静脈である門脈から枝分かれした血管内で、


　　　　　　　血圧が異常に高くなることです。


　　　　　　　門脈には腸全体、脾臓、膵臓、胆嚢から流れ出る血液が集まります。


　　　　　　　肝臓に入ると、静脈は左右に分かれ、


　　　　　　　さらに細かく枝分かれして肝臓全体に広がります。


　　　　　　　肝臓から流れ出す血液は、肝静脈を通って体循環に戻ります。


　　　　　　　門脈の血圧（門脈圧）を上昇させる要因には2つあります。

　　　　　　　門脈を通る血流量の増加と、肝臓を通る血流に対する抵抗の増大です。


　　　　　　　欧米諸国では、門脈圧が亢進する最も一般的な原因は肝硬変による血流抵抗の増大で、


　　　　　　　アルコールの過剰摂取がその一番の原因となっています。


　　　　　　　門脈圧の亢進によって、門脈から体循環に直接つながる静脈の発達が促され、


　　　　　　　肝臓を迂回するルートが形成されます。

　　　　　　　側副血行路と呼ばれるこのバイパスによって、


　　　　　　　正常な体では肝臓で血液から取り除かれるはずの物質が、


　　　　　　　体循環に入りこむようになります。


　　　　　　　側副血行路は特定の部位で発達しますが、


　　　　　　　食道の下端にできた場合は特に注意が必要で、


　　　　　　　血管が拡張し曲がりくねって、食道静脈瘤を形成します。


　　　　　　　拡張した血管はもろくなって出血しやすく、


　　　　　　　ときに大出血を起こします。側副血行路はこのほか、


　　　　　　　へその周辺部や直腸で発達することもあります。


　　　　　　　症状と診断、脾臓は脾静脈を通じて門脈に血液を供給しているため、


　　　　　　　門脈圧の亢進はしばしば脾臓の腫れを引き起こします。


　　　　　　　タンパク質を含む体液（腹水）が肝臓と腸の表面から漏れ出して、


　　　　　　　腹腔が膨張することもあります。


　　　　　　　食道静脈瘤や胃の上部の静脈瘤は出血しやすく、


　　　　　　　ときには大出血となります。


　　　　　　　直腸の静脈瘤もまれに出血することがあります。


　　　　　　　触診では腹壁ごしに、


　　　　　　　腫れた脾臓が感じられます。


　　　　　　　腹水は、腹部のふくらみや、


　　　　　　　軽くたたいて打診を行うと鈍い音がすることから診断されます。


　　　　　　　超音波検査では、門脈内の血流を調べたり、腹水の存在を確かめることができます。


　　　　　　　側副血行路の検出にはCT検査も用いられます。ごくまれに、


　　　　　　　腹壁を通して肝臓や脾臓に針を挿入し、


　　　　　　　門脈内の血圧を直接測定することがあります。



　　　　　　　治療、食道静脈瘤からの出血のリスクを軽減するためには、


　　　　　　　門脈の血圧を下げる治療を行います。


　　　　　　　たとえば、降圧薬のプロプラノロールを投与します。


　　　　　　　食道静脈瘤から出血している場合は、緊急処置が必要です。


　　　　　　　出血している静脈を収縮させるためにバソプレシンやオクトレオチドなどの


　　　　　　　薬を静脈注射で投与し、


　　　　　　　失われた血液を補うために輸血をします。


　　　　　　　通常は内視鏡検査を行い、静脈瘤から出血していることを確認します。


　　　　　　　特殊なゴムバンドで血管を縛ったり、内視鏡から化学物質を注入して、


　　　　　　　静脈をふさぎます。


　　　　　　　出血が続いたり再発を繰り返す場合は、外科処置を行って、


　　　　　　　門脈系と静脈系（体循環）の間にシャントと呼ばれるバイパスを通すことがあります。


　　　　　　　静脈系の血圧の方がはるかに低いため、門脈の血圧は下がります。


　　　　　　　門脈と体循環の間のシャント手術にはさまざまな方法があります。


　　　　　　　その1つである経頸静脈的肝内門脈体循環シャント術（TIPS）では、


　　　　　　　X線画像で確認して肝臓に注射針を刺し、


　　　　　　　門脈静脈から肝静脈に直接シャントを形成します。


　　　　　　　このシャント術を行えば出血はほぼ止められる半面、


　　　　　　　肝性脳症などのリスクを伴います。


　　　　　　　このシャント術は他の門脈体循環シャント術と比較すれば危険性は低いのですが、


　　　　　　　人によってはシャントが狭くなるために定期的に手術を受ける場合もあります。








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肝臓病≫肝臓の腫れ

肝臓が腫れて大きくなった状態を肝腫大といい、


　　　　　　　肝臓に病気があることを示します。


　　　　　　　ただし、肝臓に病気があっても、


　　　　　　　肝臓の大きさは正常であったり、


　　　　　　　あるいはむしろ小さく縮んだ状態のこともよくあります。


　　　　　　　肝腫大は一般に自覚症状を伴いません。


　　　　　　　しかし極度に腫れが大きい場合は、


　　　　　　　腹部の不快感や膨満感を生じることがあります。


　　　　　　　急速に生じた腫大では、


　　　　　　　触れると圧痛を感じることがあります。


　　　　　　　医師は診察時に触診で肝臓の大きさを推定し、


　　　　　　　腫大した肝臓が肋骨の下まで達しているかどうかを診ます。


　　　　　　　触診したときの感触も重要です。


　　　　　　　急性肝炎、脂肪浸潤、うっ血、


　　　　　　　初期の胆管閉塞による肝腫大の場合は、


　　　　　　　普通は軟らかい感触となります。これに対し、


　　　　　　　肝硬変（肝臓の重度の線維化）


　　　　　　　のために腫大している場合は硬く不規則な手ざわりです。


　　　　　　　明らかなしこりが感じられれば、


　　　　　　　通常は癌が疑われます。


　　　　　　　治療はこうした原因となっている病気に応じて行われます。














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目の病気！『眼の診断』 ⑧

網膜電位測定


網膜電位測定（ERG）は閃光に対する網膜の反応を計測し、


それによって網膜の視細胞の機能を調べる検査です。


検査を行うには、まず点眼麻酔薬を差して瞳孔を開いた状態にします。


それからコンタクトレンズの形をした電極を角膜の上に置き、


さらにもう1つの電極を眼の近くの皮膚上に配置します。


眼は閉じないように固定します。


検査室を暗くします。


検査を受ける人は閃光を発する光源を見つめます。


閃光に反応して網膜が発した活動電流が記録されます。


網膜電位測定は、網膜や視細胞が影響を受ける病気、


たとえば網膜色素変性症のような病気の検査に役立ちます。










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肝臓病>胆汁うっ滞

胆汁うっ滞とは、胆汁の流れが減少または停止している状態です。




　　　　　　　胆汁うっ滞では、肝臓で生成される消化液である胆汁の流れが、


　　　　　　　肝細胞と十二指腸（小腸の最初の部分）の間のいずれかの部分で阻害されています。


　　　　　　　胆汁の流れが滞っていても肝臓はビリルビンの処理を続け、


　　　　　　　ビリルビンは血流中に排出されます。


　　　　　　　胆汁うっ滞には大きく分けて、肝臓内に原因がある場合と、


　　　　　　　肝臓以外に原因がある場合があります。


　　　　　　　肝臓内の原因としては肝炎、アルコール性肝障害、


　　　　　　　原発性胆汁性肝硬変、薬の影響、妊娠中のホルモン変化の影響などがあります。


　　　　　　　肝臓以外に原因がある場合には、胆管内の結石、胆管狭窄、


　　　　　　　胆管癌、膵臓癌、膵炎などがあります。


　　　　　　　症状、胆汁うっ滞に特徴的な症状には、黄疸、尿の色が濃くなる、


　　　　　　　便の色が薄くなる、全身のかゆみがあります。


　　　　　　　過剰なビリルビンが皮膚に沈着して黄疸を生じ、


　　　　　　　腎臓から排泄された過剰なビリルビンにより尿の色が濃くなります。


　　　　　　　胆汁の生成物が皮膚にたまるとかゆみを生じ、


　　　　　　　かき傷や皮膚の損傷のもとになります。


　　　　　　　腸内のビリルビンが減少するため、便の色が薄くなることがあります。


　　　　　　　便に脂肪が多量に含まれる場合がありますが（脂肪便）、


　　　　　　　これは食物の脂肪の消化を助ける胆汁が腸内に少ないことが原因です。


　　　　　　　また腸内に胆汁が不足していると、


　　　　　　　カルシウムやビタミンDが適切に吸収できません。


　　　　　　　胆汁うっ滞が続くとこれらの栄養素が欠乏し、


　　　　　　　骨量の減少を起こすことがあります。


　　　　　　　血液凝固に必要なビタミンKが腸から吸収しにくくなり、出血しやすくなります。


　　　　　　　胆汁うっ滞による黄疸が長期間続くと皮膚が土気色になり、


　　　　　　　皮膚に黄色い脂肪の沈着が生じます。胆汁うっ滞の原因によっては、


　　　　　　　このほか腹痛、食欲不振、嘔吐、発熱などの症状がみられることがあります。




　　　　　　　症状や診察の結果から、肝臓あるいは肝臓以外のどちらが原因かを確定します。


　　　　　　　肝臓に原因があると考えられる場合の症状には、


　　　　　　　食欲不振、吐き気、嘔吐（いずれも肝炎の症状）などがあります。


　　　　　　　アルコールの摂取量が多かったり、


　　　　　　　胆汁うっ滞を起こす可能性のある薬を最近使用している場合にも、


　　　　　　　肝臓が原因と考えられます。皮膚に小さいくも状の血管が見える、


　　　　　　　脾臓が腫れて大きくなる、腹腔に体液がたまる（腹水）ことなども、


　　　　　　　肝臓の慢性疾患の徴候です。


　　　　　　　肝臓以外に原因がある場合の症状としては、右上腹部や、


　　　　　　　ときには右肩にもみられる断続的な痛み、


　　　　　　　触診や画像診断で見つかる胆嚢の腫大などがあります。


　　　　　　　胆汁うっ滞では多くの場合、アルカリホスファターゼ（ALP）


　　　　　　　と呼ばれる酵素の血中濃度が非常に高くなります。


　　　　　　　血液検査でのビリルビン値から、胆汁うっ滞の重症度はわかりますが、


　　　　　　　原因の特定はできません。


　　　　　　　血液検査の結果で異常値が出た場合は通常、


　　　　　　　超音波検査とCT検査のどちらか、または両方を行います。


　　　　　　　肝臓に原因があるとみられれば肝生検を行うことがあり、


　　　　　　　これによって診断が確定されます。


　　　　　　　胆管の閉塞が原因とみられる場合は、内視鏡で閉塞の状態を調べます。




　　　　　　　治療、胆管の閉塞は多くの場合、手術または内視鏡による治療が可能です。


　　　　　　　肝臓内に問題がある場合は、原因に応じてさまざまな治療が行われます。


　　　　　　　特定の薬が原因として疑われる場合は、医師の指示で服用を中止します。


　　　　　　　急性肝炎が原因の場合は、肝炎が回復するとたいていの場合、


　　　　　　　胆汁うっ滞や黄疸は徐々に消失します。


　　　　　　　アルコールや特定の薬など、肝臓に有害な物質の摂取を避けることが勧められます。


　　　　　　　かゆみの治療には、コレスチラミンの内服薬を用いることがあります。


　　　　　　　コレスチラミンは腸内で特定の胆汁生成物と結合することで、


　　　　　　　生成物の再吸収と皮膚への刺激を防ぎます。


　　　　　　　肝臓が受けた損傷がそれほど重大でなければ、


　　　　　　　ビタミンKの摂取によって血液凝固が改善されます。


　　　　　　　胆汁うっ滞が続く場合は、


　　　　　　　カルシウムとビタミンDのサプリメントを服用することがありますが、


　　　　　　　骨量の減少予防にはあまり効果はありません。











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肝臓病>黄 疸

黄疸とは、血液中の色素であるビリルビンの濃度が異常に高くなったために、


　　　　　　　皮膚や白眼が黄色くなることです。


　　　　　　　古くなったり損傷した赤血球の多くは、脾臓（ひぞう）で血流から取り除かれます。


　　　　　　　このとき赤血球中の酸素を運ぶ成分であるヘモグロビンは分解されて、


　　　　　　　ビリルビンという緑がかった暗い黄色の色素になります。


　　　　　　　ビリルビンは血液に入って肝臓に運ばれ、胆汁（肝臓で生成される消化液）


　　　　　　　の成分として腸の中に排出されます。


　　　　　　　ビリルビンが胆汁として排出されるスピードが落ちると、血流中に蓄積されます。


　　　　　　　過剰なビリルビンは皮膚にたまり、黄疸と呼ばれる皮膚の黄変が生じます。


　　　　　　　血液中のビリルビン値が高い場合、肝臓の病気による場合と、


　　　　　　　肝臓以外の病気が原因である場合が考えられます。


　　　　　　　肝臓に炎症や線維化などの損傷があると、


　　　　　　　胆汁中へのビリルビンの排出が阻害されることがあります。


　　　　　　　また肝臓から小腸へと胆汁が流れる胆管が、


　　　　　　　胆石や癌などでふさがっている可能性もあります。


　　　　　　　まれに、赤血球が過剰に破壊されたことが原因で、


　　　　　　　肝臓の処理能力を超える大量のビリルビンが生成される場合もあります。


　　　　　　　これは新生児の黄疸で多くみられる原因です。


　　　　　　　ジルベール症候群では、ビリルビン値がわずかに上昇していますが、


　　　　　　　多くの場合は黄疸が生じるほどではありません。


　　　　　　　ジルベール症候群は、若年成人のときに定期健康診断で発見されることが多く、


　　　　　　　遺伝性の場合もあります。ビリルビンの高値以外に特に症状はなく、


　　　　　　　治療しなくても問題はありません。


　　　　　　　ニンジンなどを大量に食べると、皮膚が黄色みを帯びることがありますが、


　　　　　　　この場合は白眼の部分は黄色にはなりません。


　　　　　　　このような変色は黄疸ではなく、また肝臓の病気とは無関係です。


　　　　　　　症状、黄疸では、皮膚や白眼の部分が黄色になります。


　　　　　　　過剰なビリルビンが腎臓を通して排泄されるため、

　　　　　　　尿の色はしばしば濃くなります。黄疸の原因によっては、


　　　　　　　かゆみ、便の色が薄くなるといった他の症状がみられることもあります。


　　　　　　　たとえば肝臓の急性の炎症（急性肝炎）では、


　　　　　　　黄疸とともに食欲不振、吐き気、嘔吐、発熱がみられることがあります。


　　　　　　　胆汁の流れが阻害されていると、胆汁うっ滞の症状が現れることがあります。


　　　　　　　診断と治療は、黄疸の原因を確定するために、


　　　　　　　各種の血液検査や画像検査が行われます。


　　　　　　　ウイルス性肝炎など肝臓自体の病気が原因の場合は、


　　　　　　　肝臓の状態が改善するにつれて黄疸は軽快していきます。


　　　　　　　胆管の閉塞が原因の場合は手術や内視鏡治療


　　　　　　　（内視鏡による観察と同時に、


　　　　　　　内視鏡装置に備わった処置具などを使って治療や外科処置を行うこと）


　　　　　　　をできるだけ早く行い、閉塞した胆管を再び開通させます。








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