心臓と血管の病気 『低血圧』

血圧が高くなりすぎると、血管が損傷し、


ときには破裂して出血や他の合併症を引き起こします。



血圧が低くなりすぎると、全身に十分な血液が供給されなくなり、


結果的に細胞は十分な酸素や栄養素を受け取れず、


老廃物もうまく除去できなくなります。


それでも、低血圧は高血圧よりもよいと一般的にはいわれています。


安静時血圧が低いながらも正常範囲内にとどまる健康な人は、


正常範囲内で高めの血圧の人よりも長生きする傾向があります。


体には、血圧を調節するいくつかのしくみがあります。


それによって、静脈や細動脈の内径、心臓から送り出される血液の量、


血管内の血液の量などを変化させます。


これらのしくみによって、運動や睡眠など、


日常的な活動の間に高くなったり低くなったりした血圧を正常に戻します。


静脈は、拡張したり収縮したりして


、保持する血液の量を変化させます。静脈が収縮すると、


保持できる血液の量が減るため、


より多くの血液が動脈内に流れこみ、結果的に血圧が上昇します。


逆に、静脈が拡張すると保持できる血液の量が増えるため、


動脈内に押し出される血液の量が減って、結果的に血圧が低下します。


細動脈も拡張したり収縮したりします。


細動脈が収縮すればするほど、


血流への抵抗が強まって血圧が上昇します。


細動脈が収縮する、


つまり内径が小さくなると血圧が上昇するのは、


狭い内腔を血液が通過するために、より強い圧力が必要となるからです。


逆に、細動脈が拡張すると血流への抵抗が弱まって血圧が低下します。


動脈内の血流への抵抗が一定である限りは、


1分間に心臓が送り出す血液の量が増えれば増えるほど、


血圧は上昇します。


体は心拍数を遅くしたり速くしたり、


あるいは心臓の収縮を弱めたり強めたりすることによって、


それぞれの拍動の間に送り出す血液の量を変化させます。


動脈内の血流への抵抗が一定である限りは、


血管内の血液量が増えれば増えるほど血圧は上昇します。


血液量を増やしたり減らしたりするために、


腎臓は尿中に排出する体液の量を調節します。


これらの代償機構は、センサーとして働く特殊な細胞によって活性化され、


この細胞は圧受容体と呼ばれます。


圧受容体は動脈内部にあり、常に血圧を監視しています。


特に重要な働きをしているのは、


首と胸にある圧受容体です。


センサーが血圧の変化を検出すると、


圧受容体によって、代償機構の1つの変化が誘発され、


血圧は一定に保たれます。


神経は、これらのセンサーや脳からの信号を代償機構を

調節するいくつかの重要な器官に伝えます。


心臓は心拍の速さと強さを変えるよう指示される。


つまり心拍出量が変わる。


これは最も早く働く代償機構で、


血圧は急速に正常に戻る。


細動脈は収縮あるいは拡張するよう指示される。


つまり血管の抵抗が変化する。


静脈は収縮あるいは拡張するよう指示される。


つまり、保持できる血液の量が変化する。



腎臓は体液の排出量を変化させるよう指示される。


つまり、血管内を流れる血液の量が変化する。


この変化は効果が出るまでに長い時間がかかるので、


血圧を調節する最も遅い代償機構である。


たとえば、出血すると血液量が減って血圧が低下します。


このような場合、センサーは血圧が下がりすぎないように


代償機構を活性化させます。


たとえば、心拍数が増えて心拍出量が増加し、


静脈が収縮して保持する血液量を減少させ、


細動脈が収縮して血流への抵抗を強めます。


出血が止まれば、


体のほかの部位から体液が血管内へ移動するため、血液量も、


つまり血圧も回復し始めます。


腎臓は尿の生成量を減らし、


血管になるべく多くの体液が戻るよう体内に水分をためます。


最終的には、骨髄と脾臓が新しい血球を産生し、


血液量は完全に回復します。


しかし、これらの代償機構には限界があります。


たとえば、急速に大量の血液が失われるような場合、


代償機構は急には十分に働くことができず、血圧は低下します。


















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心臓の病気 『高血圧・・・治療・・Ⅳ 』

高血圧急迫症と高血圧緊急症の治療

高血圧急迫症では、


中枢作用性アルファ作動薬のクロニジンを経口投与します。


カルシウム拮抗薬のニフェジピン舌下錠を使用することもありますが、


安全性の面で劣ります。


悪性高血圧や高血圧性脳症などの高血圧緊急症では、


急速に血圧を下げる必要があります。


ニトロプルシドやラベタロールなど、


急速に血圧を低下させる薬を、ほとんど静脈内投与の形で使います。


動脈瘤が疑われる場合はラベタロールを優先的に使います。


経過の見通し


高血圧を治療しないでおくと、若いうちに心不全、


心臓発作、突発性心臓死などの心疾患や、


腎不全、脳卒中を起こすリスクが高くなります。


高血圧は脳卒中の最大の危険因子です。


また、高血圧は、改善可能な心臓発作の3大危険因子の1つです。


ほかの2つは、喫煙と血中コレステロールの高値です。



高血圧の治療は、脳卒中や心不全のリスクを大幅に減少させます。


さらに、劇的ではないものの、心臓発作のリスクも減少させます。


治療をしない場合、


悪性高血圧の患者の1年生存率は5％未満です。




血圧の変動


血圧は、日常生活の中で自然にさまざまに変動します。


乳児や小児の血圧は普通、


大人よりもかなり低いです。


先進国に住んでいるほとんどすべての人は、


年をとるにつれて血圧が高くなります。


収縮期血圧は少なくとも80歳まで、


拡張期血圧は55〜60歳まで上昇し、


その後、一定になるか下がることさえあります。


しかし、開発途上国に住んでいる人では、


年をとっても収縮期血圧も拡張期血圧も高くならず、


高血圧の人はまずいません。


これは、塩分（ナトリウム）の摂取量が少なく、


運動量が多いためと考えられています。


血圧は運動によって一時的に変動します。


運動時には血圧は上がり、安静時には下がります。


血圧はまた、時間によっても変動し、


朝が最も高く、夜寝ている間が最も低くなります。


このような変動は体の正常な反応です。





二次性高血圧の代表的な原因

　　　　　　　　　　腎障害

　　　　　　　　　　腎動脈狭窄
　　　　　　　　　　腎盂腎炎
　　　　　　　　　　糸球体腎炎
　　　　　　　　　　腎腫瘍
　　　　　　　　　　多発性嚢胞腎疾患（普通は遺伝性）
　　　　　　　　　　腎臓の損傷
　　　　　　　　　　腎臓に影響する放射線療法
　　　　　　　　　　内分泌障害
　　　　　　　　　　甲状腺機能亢進症
　　　　　　　　　　高アルドステロン症
　　　　　　　　　　クッシング症候群
　　　　　　　　　　褐色細胞腫
　　　　　　　　　　先端巨大症
　　　　　　　　　　その他の障害
　　　　　　　　　　大動脈の狭窄
　　　　　　　　　　動脈硬化
　　　　　　　　　　妊娠に合併した子癇前症
　　　　　　　　　　急性間欠性ポルフィリン症
　　　　　　　　　　急性鉛中毒
　　　　　　　　　　薬物
　　　　　　　　　　非ステロイド性抗炎症薬
　　　　　　　　　　経口避妊薬
　　　　　　　　　　コルチコステロイド薬
　　　　　　　　　　シクロスポリン
　　　　　　　　　　エリスロポエチン
　　　　　　　　　　コカイン
　　　　　　　　　　アルコールの乱用
　　　　　　　　　　甘草（過剰量）




















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心臓の病気 『高血圧・・・治療・・Ⅲ 』

二次性高血圧の治療

可能であれば、高血圧の原因疾患を治療します。


腎疾患の治療はときに、血圧を正常に戻したり、


少なくとも低下させることができるため、


降圧薬による治療の効果を高めることができます。


腎臓に至る動脈の狭窄は、


先端にバルーンのついたカテーテルを挿入し、


バルーンをふくらませる血管形成術によって広げることができます。


または、その狭窄部位をバイパス術によって置き換えることもできます。


このような手術によって高血圧が治ることがよくあります。


褐色細胞腫など、高血圧を引き起こす腫瘍は、


普通、手術で摘出できます。


高血圧急迫症と高血圧緊急症の治療


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心臓の病気 『高血圧・・・治療・・Ⅱ 』

サイアザイド系利尿薬は、高血圧の治療で最初に使用されることの多い薬です。


利尿薬は血管を拡張させます。


また、腎臓が塩分と水分を排出するのを促し、


体内の液体量を減らすことで血圧を低下させます。


サイアザイド系利尿薬はカリウムを尿中に排出するため、


カリウムのサプリメントや、カリウムの排出を起こさない利尿薬、


カリウム濃度を上昇させるカリウム保持性利尿薬などを


一緒に服用する必要がある場合もあります。


たいてい、カリウム保持性利尿薬は、


血圧を調節する効果がサイアザイド系利尿薬より劣るため、


単独で使用することはありませんが、


スピロノラクトンというカリウム保持性利尿薬はときどき、


単独で使用されます。


利尿薬は、高齢者、肥満の人、心不全の人、


慢性腎不全の人に有用です。


アドレナリン遮断薬には、


アルファ遮断薬、ベータ遮断薬、アルファ‐ベータ遮断薬、


末梢作用性アドレナリン遮断薬があります。


これらの薬は、


血圧を上昇させることによって、


ストレスに素早く反応する交感神経系の働きを遮断します。


最も一般的に使用されているアドレナリン遮断薬はベータ遮断薬で、


若年者、心臓発作の経験者、心拍数の多い人、狭心症の人、片頭痛の人に有効です。


副作用の危険性は、高齢者ほど高くなります。


中枢作用性アルファ作動薬は、


アドレナリン遮断薬と似たしくみで血圧を低下させます。


中枢作用性アルファ作動薬は、


脳幹にある特定の受容体を刺激することによって交感神経系の働きを抑制します。


これらの薬は、現在使用されることはまれです。

アンジオテンシン変換酵素阻害薬は、


細動脈の一部を拡張させることにより、血圧を低下させます。


この薬は、


細動脈を収縮させるアンジオテンシンIIの生成を阻害することによって、


細動脈を拡張させます。


なかでも、


アンジオテンシンIをアンジオテンシンIIに変換させるアンジオテンシン変換酵素


の働きを特異的に阻害します。


ACE阻害薬は特に、


冠動脈疾患や心不全がある人、若年者、


慢性腎疾患や糖尿病性腎症により尿タンパクの出ている人、


別の降圧薬の副作用で性機能不全になった男性に対して有用です。




アンジオテンシンII受容体拮抗薬は、


ACE阻害薬と一部が似たしくみで血圧を低下させます。


この薬は細動脈を収縮させるアンジオテンシンIIの作用を直接的に遮断します。


ACE阻害薬より直接的なしくみで血圧を低下させるため、


この薬で生じる副作用はより少なくなります。


カルシウム拮抗薬は、まったく異なるしくみで細動脈を拡張させます。


カルシウム拮抗薬は特に、高齢者、狭心症の患者、


特定の頻脈がある患者、片頭痛の人によく効きます。


カルシウム拮抗薬には短時間作用型と長時間作用型があります。


短時間作用型のカルシウム拮抗薬を使用すると、


心臓発作による死亡のリスクが高まると指摘する報告がありますが、


長時間作用型のカルシウム拮抗薬については、


そのような報告はありません。

血管拡張薬は、さらに異なるしくみで血管を拡張させます。


このタイプの薬はほとんど単独では使用されません。


他の薬だけでは十分に血圧が下がらなかった場合に併用される薬です。
















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心臓の病気 『高血圧・・・治療 』

本態性高血圧は治せませんが、


合併症を防ぐような治療は可能です。


高血圧自体には症状がないので、


医師は副作用が生じたり、


日常生活に悪影響を及ぼすような治療は避けます。


薬を処方する前に、


たいてい代替的な方法を試みます。

太りすぎの高血圧患者は、


体重を減らすように指示されます。


5キログラムほど体重を落とせば、


血圧は下がります。肥満の人や糖尿病の人、


コレステロール値が高い人では、


心血管系の疾患のリスクを下げるために、


食事療法が重要です。喫煙者は、禁煙の必要があります。


カルシウム、マグネシウム、カリウム


の摂取量は十分に維持しながら、


アルコールと食塩の摂取量を減らすことによって、


薬物療法が不要になることもあります。


毎日の飲酒量は2杯


（1日分の合計がビールの場合は約700ミリリットル、


ワインでは約240ミリリットル、


アルコール分50％のウイスキーなどでは約60ミリリットル）


以内にすべきです。



毎日の食塩摂取量は2グラム未満に、


塩化ナトリウムでいえば5グラム未満にする必要があります。


中程度の有酸素運動も効果があります。


本態性高血圧の人では、


血圧が調節できていれば、


運動を制限する必要はありません。


定期的な運動は血圧を下げ、体重を減らし、


心機能と全身の健康を改善する効果があります。


高血圧の人は、


自宅で血圧を測定するように指示されます。


自分で血圧を測ることが、


治療に関する医師の指示に積極的に従う動機づけとなるからです。




薬物療法: 高血圧の治療に使われる薬は降圧薬と呼ばれています。


降圧薬にはいろいろな種類があり、


高血圧のほとんどを調節することができますが、


治療は患者1人ひとりに適した方法で行う必要があります。



患者と医師が十分なコミュニケーションをとり、


協力して治療プログラムを実行できれば、


治療効果も高まります。


降圧薬治療における血圧の目標値は、


他にどのような病気があるかによって異なります。


ほとんどの人は拡張期血圧を70mmHgまで下げても安全ですが、


冠動脈疾患や狭心症のある人では80mmHg以下に下げるべきではありません。


糖尿病の人の目標値は130/80mmHg以下です。


高齢者の目標値は140/90mmHg以下です。



降圧薬の血圧を下げるしくみは、


薬の種類によって異なるため、



多くの異なる治療が可能です。



一部の患者に対しては、


段階的な薬物療法を行います。


まず1種類の降圧薬で治療を始め、


必要に応じて他の降圧薬を加えていく方法です。


他の患者に対しては、


逐次的な薬物療法が望ましいと判断します。


これは、まず1種類の降圧薬を処方し、


効果がなければこれを中止し、


別の降圧薬を1種類、処方する方法です。


降圧薬を選ぶ際には、患者の年齢、性別、人種、高血圧の重症度、


糖尿病や高コレステロール血症など他の病気の有無、


薬ごとに異なる副作用の可能性、薬の価格、


その服用によって特定の副作用が出るかどうか確認する検査



にかかる費用などを考慮します。



降圧薬で副作用がみられることはほとんどありませんが、


どのような降圧薬にも副作用を起こす可能性があります。


もし副作用が起こったら、患者はすぐに主治医に報告すべきです。


医師は、薬の投与量を調節したり、ほかの薬に変えるなどの対策をとります。


たいていの場合、降圧薬は血圧を調節するために不定期に服用し続ける必要があります。

























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心臓の病気 『高血圧・・・診断 Ⅱ』

網膜の検査には眼底鏡を使います。


網膜は、医師が直接、


高血圧が細動脈に与える影響を観察できる唯一の部位です。


網膜の細動脈でみられる変化は、腎臓など、


体の他のあらゆる部位の血管の変化と似ていると考えられています。


網膜の損傷の程度を特定することで、


医師は高血圧の重症度を分類することができます。


心音を聞くために聴診器を使用します。


第4音と呼ばれる異常な心音は、


高血圧によって心臓に生じる早期症状の1つです。


この音は、


肺を除く全身に血液を送り出す左心室が肥大して硬くなり、


そこに血液を満たすために左心房が激しく収縮するために生じます。


著しい心肥大などの変化は心電図検査で検出できます。


しかし、早期の段階では、


このような変化は心臓超音波検査で最も正確に検出できます。


腎障害は尿検査と血液検査から検出できます。


尿検査から腎障害の初期の徴候を検出できます。


尿から血球とアルブミンがみつかった場合、


腎障害を示す可能性があります。


傾眠、食欲不振、疲労感などの腎障害を示す症状は、


腎機能の70〜80％が失われるまで普通は現れません。


高血圧の原因を特定できるのは全体の10％未満にすぎませんが、


血圧が高い人ほど、また年齢が若い人ほど、


原因の探索のためにさまざまな検査が行われます。


その検査とは、



腎臓および腎臓に血液を供給する血管に対する


X線検査・超音波検査・核医学画像検査、胸部X線検査、


エピネフリン・アルドステロン・コルチゾールなどの


特定のホルモンを検出するための血液検査および尿検査などです。

診察での異常な所見や症状によって、


原因を推定できる場合があります。


たとえば、


腎臓に血液を供給する動脈内の雑音は、


腎動脈狭窄症を示す可能性があります。


さまざまな症状が同時にみられる場合、



褐色細胞腫が分泌したエピネフリンとノルエピネフリンというホルモン



の血中濃度が高くなっている可能性があります。



褐色細胞腫の存在は、


これらのホルモンの代謝産物が尿中から検出されたときに確認されます。



特定の検査を定期的に実施することで、


高血圧の他のまれな原因が検出できることがあります。


たとえば、血液中のカリウム濃度の測定は、


高アルドステロン症の検出に役立ちます。

















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心臓の病気 『高血圧・・・診断 Ⅰ 』

血圧は、患者に座る、


もしくは横になってもらい、


5分ほどたってから測定します。


特に、高齢者や糖尿病の患者の場合は、


その後数分間立ったままでいた後、


もう一度測定する必要があります。


結果が140/90mmHg以上の場合、


平均より高値と考えられますが、


1回高い数値が出ても、


それだけで高血圧と診断することはできません。


数値が非常にばらつくなどの場合には、


ときに数回高い数値が得られても、


高血圧との診断を下すのに十分とはいえません。


最初の測定で高い数値が出た場合は、


少し時間をおいてもう1回測り、


さらに少なくとも別の2日に、


それぞれ2回ずつ測定し、


血圧の高い状態が続いているかどうか確認します。


それでもまだ診断できない場合、


24時間血圧計を使用します。


この血圧計は腰に装着する小型の電池で動く装置で、


腕に巻いたカフとつながっています。


この装置は、


昼夜を問わず繰り返し24時間あるいは48時間


にわたって血圧を測定し、記録します。


この記録から高血圧かどうかに加え、


その重症度も決定します。


ほとんどが高齢者の場合ですが、


動脈が非常に硬いと、


血圧が本来の値より高めに出ることがあります。



このような現象を仮性高血圧と呼びます。


これは腕の動脈が硬すぎてカフで圧迫できないために起こり、


血圧が正確に測定できません。

高血圧との診断がついた後、


特に血管、心臓、脳、腎臓など、


主要な臓器に対する高血圧の影響を評価します。


高血圧の原因も調べます。


臓器が損傷している個所を探したり、


高血圧の原因を突き止めるために、


患者ごとに多数の異なるタイプの検査が実施されます。


一般的に、すべての高血圧患者に行われている検査は、


病歴の聴取、診察、心電図検査（ECG）、血液検査、


尿検査などです。


診察では、


腹部の腎臓のあたりに圧痛がないか確認し、


聴診器を腹部にあて、


それぞれの腎臓に血液を供給する動脈内に狭くなった動脈を


通って血液が勢いよく流れる際に生じる雑音が聞こえるかどうか調べます。

















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