脳・脊髄・神経の病気『痛みの治療』 ③

オピオイド鎮痛薬は、それぞれ異なる長所と短所をもっています。


これらの薬の原型であるモルヒネは、経口または注射によって投与します。


経口薬には、徐放型と即放型との2種類があります。


徐放型は形状により痛みを緩和するのが8～24時間と異なります。


これらの薬は慢性の痛みの治療に使われています。


即放型は短時間痛みを緩和し、通常は3時間未満です。


注射薬では、経口薬と比べて必要とされるモルヒネ量の2分の1から6分の1に減らすことができます。


なぜなら経口投与されたモルヒネは、その多くが血流に入る前に肝臓で代謝され化学的に変化してしまうからです。


通常は投与経路によって必要とされる薬の量が違いますが、その効果は変わりません。


注射薬は経口薬よりも効果が早く現れますが、長くは続きません。

モルヒネは静脈注射、筋肉注射、皮下注射で投与されます。


静脈注射ではすぐに痛みを和らげますが、効果は長くありません。


筋肉注射では緩和は少し遅れますが、効果はいくぶん長く続きます。


皮下注射は効果が現れるのが一番遅いですが、その効果は一番長く持続します。


注射では2～3時間おきに投与しますが、注射の繰り返しは面倒です。


そこでカテーテルを静脈または皮下に挿入し、それを連続注入ポンプに接続してモルヒネを持続的に投与します。


持続投与では必要に応じてさらに用量を補充できます。


中には、患者自身がスイッチを押して薬の量をコントロールできるようにした器具もあります。


この技術は、患者制御鎮痛法（PCA）と呼ばれています。


通常は重大な病気による激しい痛みがある患者に使用します。

オピオイドは急性の痛みの管理にも欠かせません。


たとえば、手術後の痛みには通常オピオイドが処方されます。


痛みが激しくなる前に、2?3時間おきに投与するのが最も効果的です。


痛みが一時的に悪化した場合、患者が体を動かす必要がある場合（動くとさらに痛みが増します）、傷口の包帯を交換しようとする場合は、用量を増やしたり他の薬（非ステロイド性抗炎症薬［NSAIDs］など）を追加投与します。


痛みが楽になったら、医師はオピオイドの用量を減らして、アセトアミノフェンなどの非オピオイド鎮痛薬を処方します。



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脳・脊髄・神経の病気『痛みの治療』 ②

オピオイドはしばしば、特に高齢者では便秘や尿の貯留を引き起こします。


センナのような刺激性の緩下薬が、便秘の予防や症状の緩和に役立ちます。


また水分を多く取ることも有用です。


痛みと一緒に吐き気を催す場合がありますが、オピオイドは吐き気を増進させることがあります。


経口、座薬、注射のいずれかで制吐薬を投与すると吐き気の予防と緩和に役立ちます。


広く使用されている制吐薬にはメトクロプラミド、ヒドロキシジン、プロクロルペラジンなどがあります。


オピオイドを大量に投与すると重い副作用を起こすことがあります。


それには危険な呼吸抑制やさらに昏睡なども含まれます。


これらの副作用は、解毒薬のナロキソンを静脈投与すると回復できます。


看護師や患者の家族は、オピオイドの副作用に注意しなければなりません。


医師は慢性の痛みの治療にオピオイドを使用する場合、考えられる利益と副作用とを慎重に秤にかけて判断します。


オピオイドを長期間反復投与した場合、一部の患者は同じ効果を得るのに多めの量が必要となります。


これは薬に体が順応して、同じ反応が得られなくなるからです。

この現象を耐性といいます。


耐性をもっていない人は、同じ用量でも長期にわたって効果が得られます。


長期間オピオイドを使用している人は、薬に依存するようになります。


そしてその薬を中止すると離脱症状（禁断症状）が現れます。


そのため長期にわたって使用していたオピオイドを中止する場合は、用量を徐々に少なくしていき、離脱症状の発現を最小限にします。


薬物依存は薬物嗜癖（しへき）とは違うものです。


薬物嗜癖では、その薬を手に入れたり使用するために破壊的な活動や振る舞いを伴います。


中毒を起こす可能性はありますが、痛みの治療のためにオピオイドを使用している人ではまれです。


またよくあることですが、オピオイド嗜癖の可能性を心配しすぎるあまり、痛みの治療が不十分になり患者に不要な苦しみを与えることがあります。


激しい痛みのある人は、オピオイドの使用を避けるべきではなく、必要に応じて十分な用量を使用すべきです。


できれば、オピオイドは経口薬を使用してください。それができない場合には注射をします。


オピオイドは役に立つが、副作用には耐えられない人は、ポンプを使用して直接、脊髄周囲のスペースにオピオイドを注入します。


これにより高濃度の薬が脳に届くようになります。


オピオイドの1つであるフェンタニルは、皮膚に貼るパッチ剤として使えます。


これは最大72時間まで痛みを緩和できます。


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脳・脊髄・神経の病気『痛みの治療』

原因になっている障害を治療することで、痛みはなくなるか最小限になります。


たとえば骨折をギプスで固定したり、感染を起こした関節に抗生物質を投与すれば、痛みは軽くなります。


しかし基礎疾患が治療できたとしても、痛み止め（鎮痛薬）は痛みを早くコントロールするために依然として必要とされています。


医師は痛みのタイプや持続期間、そして起こりうる効果とリスクを考慮して鎮痛薬を選びます。


ほとんどの鎮痛薬は侵害性の痛みに対しては効果がありますが、神経障害性の痛みに対してはさほど効果がなく、別の薬が必要となります。


ある種の痛み、特に慢性の疼痛に対しては薬を使わない治療も重要です。


鎮痛薬は3つのカテゴリーに分類できます。


オピオイド（麻薬系）鎮痛薬、非オピオイド鎮痛薬、補助鎮痛薬（通常は別の目的で投与されますが、痛みも緩和する薬）です。




オピオイド鎮痛薬


オピオイド（麻薬系）鎮痛薬は、最も作用が強い鎮痛薬で、癌や重症疾患によって生じる急性の激しい痛みや慢性の痛みに対する治療の中心になっています。


オピオイドは痛みのコントロールに非常に効果的なため、好んで使用されます。


癌以外の慢性の痛みの治療に対するオピオイドの使用も、受け入れられるようになってきていますが、まだ一般的ではありません。


オピオイドはだれに対しても適切なわけではありません。


すべてのオピオイドは、ケシから抽出される天然物質のモルヒネと化学構造が類似していますが、他の植物から抽出されたものや、研究室で合成されるものもあります。


オピオイドの副作用はたくさんあります。急性の痛みに対してオピオイドを服用した人は、しばしば眠くなります。


この眠気が好都合な患者もいますが、そうでない人もいます。


オピオイドを服用する患者の多くは、この効果に耐性ができていき、眠気を催さなくなります。


眠気を感じ続ける人は、メチルフェニデートのような中枢神経刺激薬を服用して、昼間目覚めているようにします。


オピオイドは、特に高齢者では、錯乱を起こす場合もあります。


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脳・脊髄・神経の病気『痛みの種類』 ③

心因性の痛み


これは全体または大部分が心理的障害に関連して起こる痛みです。


心理的に混乱している人に持続性の痛みがあり、その人に痛みの原因になる疾患が見つからない場合、この痛みは心因性とされます。


純粋な心因性の痛みはまれです。


より一般的には、心因性の痛みにも肉体的な原因がありますが、患者が経験する痛みや障害の程度は、同じ病状をもつ大部分の人よりはるかに強い傾向があります。


心因性の痛みは、慢性疼痛症候群ともいわれることもあります。


心理的要因はしばしば障害を助長し、痛みの訴えを誇張します。


どのような痛みも、心理的要因により悪化することがあります。


心因性の痛みが疑われる場合でも、医師は痛みを助長する物理的な原因がないかどうかを検査します。


痛みが心理的要因によって引き起こされたり悪化することは、痛みが存在しないという意味ではありません。


痛みを訴える患者のほとんどは、肉体的な原因が見つかっていなくても実際に痛みを感じています。


心理的要因によって悪化する痛みにも治療は必要で、しばしば心理学者や精神科医が治療チームに加わります。


他の種類の慢性的な痛みの治療と同じく、このタイプの痛みの治療も患者によって異なり、医師はそれぞれの患者のニーズに応じた治療を試みます。


慢性の心因性の痛みがある患者の治療目標は、痛みを和らげ、身体的・心理的機能を改善することです。


医師は徐々に身体的・社会的活動を増やすため、患者に合わせたアドバイスを与えます。


薬物療法や薬以外の治療、たとえばバイオフィードバック、リラクゼーション訓練、注意そらし技法、催眠療法、経皮的電気神経刺激法（TENS）、理学療法などが用いられます。


心理カウンセリングも必要とされます。












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脳・脊髄・神経の病気『痛みの種類』 ②

神経障害性の痛み


神経障害性の痛みは神経、脊髄、脳で生じた異常で起こる痛みです。


神経障害性の痛みは、ヒリヒリ、チクチクする感覚、または寒さやものに触れた場合の神経過敏です。


これには幻肢痛、ヘルペス後神経痛、反射性交感神経性ジストロフィ、カウザルギー（灼熱痛）などが含まれます。


幻肢痛とは、体の一部（通常は手や足）が切断されたにもかかわらず、そこに痛みを感じるものです。これは幻肢感とは異なります。


幻肢感は切断した部分がなお残っているかのように感じるもので、これはより多くの患者にみられます。


一方、幻肢痛は四肢のどこかが悪いために起こるのではなく、切断面より上部の神経系に生じた変化が原因で起こります。


神経の信号を、失った四肢から来た信号と脳が誤って解釈するためです。


切断された下肢のつま先、足首、足が、または切断された上肢の指や手が痛むように感じます。


この痛みは、締めつけられるような、焼けるような、または幻肢がつぶれた感じに似ていますが、それまで経験したいずれの感じとも異なる痛みの場合もあります。


この幻肢痛は、時がたつとともに発症回数が少なくなる場合も、ずっと持続する場合もあります。


この痛みにはマッサージが有効な場合もありますが、薬での治療が必要なこともあります。


ヘルペス後神経痛は帯状疱疹（たいじょうほうしん）が原因で起こり、神経組織の炎症を引き起こします。


この痛みは、絶え間なく深くうずくか、または焼けるようだったり、鋭い断続的な痛みだったり、寒さやものに触れた場合の神経過敏のようでもあります。


痛みで衰弱することもあります。


反射性交感神経性ジストロフィ（複雑性局所疼痛症候群、タイプ1）とカウザルギー（複雑性局所疼痛症候群、タイプ2）は、慢性的な痛みが続く症候群です。


これらは焼けるような痛みが持続し、かつ痛みと同じ部位に何らかの異常所見を伴うものと定義されています。


この異常所見には、発汗の増加または減少、浮腫、皮膚の色の変化、皮膚、髪、爪、筋肉、骨の損傷（筋肉の萎縮や骨量の減少を含む）などがあります。


どちらの症候群も、けがをした後に起こるのが典型的です。


反射性交感神経性ジストロフィは、神経以外の組織が損傷した結果として起こります（たとえば肩手症候群）。


カウザルギーは神経組織の損傷が原因で起こります。


反射性交感神経性ジストロフィやカウザルギーのいくつかのタイプは、交感神経系の活動が亢進すると悪化します。


交感神経はストレス状態や緊急事態、つまり攻撃・逃避行動に対し体を活動準備状態にします。


このため、医師は交感神経ブロックによる治療を勧めます)。




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脳・脊髄・神経の病気『痛みの種類』

痛みには数種類のタイプがあります。


侵害性の痛み（たとえば、手術後の痛みや癌による痛み）、神経障害性の痛み（たとえば、座骨神経痛）、心因性の痛みです。


侵害性の痛み


これは体の組織が損傷を受けたときに起こる痛みです。


この損傷は、切り傷、打撲、骨折、挫滅創、やけどなど、組織を傷つけるすべてものを指します。


典型的なこのタイプの痛みは、うずくような、鋭い、ズキズキする痛みです。


痛みの大半はこのタイプです。


この組織の損傷による痛みの受容器（侵害受容器）は、


ほとんどが皮膚と内臓に分布しています。


手術後に経験する痛みは、ほとんどが侵害性の痛みです。


このタイプの痛みは持続的なことも断続的なこともあります。


体を動かしたり、せきをしたり、笑ったり、深呼吸したときや、


包帯交換のときにこのタイプの痛みは増強します。

癌による痛みも、そのほとんどがこのタイプの痛みです。


腫瘍（しゅよう）が骨や臓器に浸潤すると、軽い不快感を起こすか激痛を引き起こします。


癌治療としての手術や放射線療法でも、このタイプの組織の損傷による痛みを起こします。



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脳・脊髄・神経の病気『痛みの評価』

医師は病歴と痛みの特徴を聞くことによって、原因を突き止め、治療計画を立てます。


痛みの重症度を評価する方法として、0（なし）から10（重度）の数字で表したり、弱・中・強・激痛のどれにあたるかを問診したりします。


小児では、ニコニコ顔、しかめ面、泣き顔など一連の表情が並んでいる絵を見せて、痛みの程度を調べる方法も用いられます。


痛みの有無や重症度を確定できる検査はありません。


医師は、けがや病気によって痛みが起こっているのかどうかを必ず調べます。なぜなら心理的要因も考えられるからです。


急性の障害（傷、やけど、肉離れ、骨折、ねんざ、盲腸炎、腎臓結石、心臓発作など）だけでなく、慢性疾患にも痛みは多くみられます（癌［がん］、関節炎、鎌状赤血球貧血、腸炎症性疾患など）。


心理的障害（うつ病や不安症など）があると痛みが悪化することがあります。


原因がほとんど、またはすべて心理的障害によると確定される痛みもあり、心因性疼痛と呼ばれます。


また、痛みが急性か慢性かも調べます。急性の痛みは突然起こり、普通長くは続きません。


痛みが強いと、不安、心拍数や呼吸数の増加、血圧の上昇、発汗、瞳孔の散大などが起こります。


慢性の痛みは数週間から数カ月続きます。


慢性の痛みという用語は、病気やけがで1カ月以上続く痛み、数カ月から数年にわたって再発を繰り返す痛み、癌などの慢性疾患に伴う痛みなどを指します。


通常、慢性の痛みによって心拍数、呼吸数、血圧、瞳孔などが影響を受けることはありませんが、代わりにうつ、睡眠障害、体力、食欲、性欲の減退、体重減少などがみられることがあります。


慢性の痛みで治療を受けている人の多くは、短時間の、しばしば非常に強い痛みの再燃を経験します。


これは周期的な痛みの治療スケジュールを突破して出てくる痛みなので、突破痛（または破綻痛）と呼ばれます。


典型的な突破痛は突然始まり、長くて1時間程度続き、いつもの慢性痛がひどくなったような痛みです。


この痛みには個人差があり、多くの場合予測不可能です。












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