痴 呆！『昏迷・昏睡』 ④

昏迷・昏睡　治療


意識レベルの急速な低下は緊急事態なので、たとえ診断が確定していなくても即座に治療を開始しなければなりません。


患者を病院の集中治療室（ICU）に移し、心拍数、血圧、体温、血中酸素濃度をモニタリングします。


すぐに酸素が投与され、薬を急速に体内に入れるために静脈ラインを設置します。出血している場合は止血処置を行い、失血量が多い場合は輸血を行います。


抗不整脈薬は、心拍数を正常に保つために投与されます。血圧が下がり続ける場合は、血圧を正常に戻すために、輸液と血管を収縮させる薬が使われます。

通常は血糖値を測るために採血した後、しかし測定結果が出る前に静脈からブドウ糖を投与します。


昏睡の原因が低血糖である場合は、このブドウ糖の投与によってたちまち意識は回復します。


このとき、ブドウ糖と一緒に、必ずチアミンが投与されます。


これは、アルコール依存などで栄養不足の患者にブドウ糖だけを与えると、ウェルニッケ脳症と呼ばれる脳障害を引き起こしたり、悪化させるためです。


オピオイド（麻薬）の使用が疑われる場合は、血液と尿の検査結果が出るまでの間に、解毒薬のナロキソンが与えられます。


有毒物質の摂取が疑われるときは、胃の内容物を確認し、毒物がそれ以上吸収されるの防ぐために胃洗浄を行います。


最も深い段階の昏睡の場合、脳は呼吸の維持を含む重要な機能を果たせないため、人工呼吸器が必要になります。

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痴 呆！『昏迷・昏睡』 ③

昏迷・昏睡　　診断

昏迷や昏睡に陥っているらしい人がいれば、どちらの場合も命にかかわる病気によるおそれがあるので、ただちに病院へ運びます。


昏迷や昏睡のリスクがある病気の患者は、病名や治療内容などの医療情報を記したものを持ち歩くか、ブレスレットやネックレスにして身につけておきましょう。


万が一、本人が意識を失っていても、医療スタッフが原因を識別することができます。


昏迷や昏睡状態の患者は、意思の疎通ができないため、家族や友人は、その人が使用していた薬、アルコールや中毒物質の摂取などについて、正直に医師に伝えることが必要です。


もしも薬物や中毒物質を摂取した場合は、その物質のサンプルか、または容器を医師に見せるべきです。


救急救命士や医師が昏迷や昏睡状態の人を調べるときには、まず最初に気道が開いているか、呼吸が規則正しいか、血圧と脈拍が正常かをチェックします。


体温が異常に高い場合は感染症が考えられ、逆に異常に低い場合は長時間体が冷やされていたか、甲状腺機能低下、アルコール中毒の可能性が考えられます。


高齢者の低体温は、感染症も考えられます。


さらに、外傷の徴候がないか、薬物注射の跡がないか、アレルギー反応がないか、皮膚を調べ、切り傷や打撲がないか頭皮も調べます。


医師は昏迷や昏睡の患者に対して、神経学的検査も徹底的に行います。


医師は脳の損傷か脳機能障害の徴候を探します。


脳損傷を示す徴候の1つであるチェーン‐ストークス呼吸は、速い呼吸が次第に遅くなって数秒間無呼吸になるという、異常なパターンを示します。


異常な姿勢も、脳の損傷を示す重要な徴候です。


この異常姿勢には、手足が伸びて、頭が後ろに反り返る除脳硬直や、腕が曲がる除皮質硬直があります。


全身がぐにゃぐにゃになる場合は深刻で、中枢神経系のあらゆる部分で機能が広範囲に失われていることを示しています。


この中には、脳幹および、大脳と脊髄（せきずい）をつなぐ神経線維も含まれます。


眼も重要な手がかりになります。


瞳孔の位置と大きさ、光への反応、動くものを追う能力（昏睡でない患者にはみられます）、網膜の状態などがチェックされます。


瞳孔が開いていて、明るい光に反応しない場合は、眼球運動をコントロールしている第3脳神経か脳幹の圧迫が示唆されます。


医師は、患者の瞳孔が正常なときと大きさに違いがないか、瞳孔の大きさに影響する緑内障の治療薬を飲んでいないかどうかを確認します。


検査結果は、昏迷または昏睡の原因に対するより多くの手がかりを与えます。


血液中の糖、ナトリウム、アルコール、酸素、二酸化炭素などの濃度が測定されます。


赤血球数と白血球数が調べられ、尿中の糖や有害な物質が調べられます。


出血、腫瘍、膿瘍などによる脳の構造的な損傷を除外するために、頭部のCT検査やMRI検査が追加されます。


もしも髄膜炎の可能性が考えられる場合は、脊椎穿刺による脳脊髄液の採取が行われます。


昏睡は脳腫瘍や出血によっても起こるため、脊椎穿刺の前に、緊急のCT検査やMRI検査が行われることが多く、これによって、腫瘍や出血が頭蓋内圧を上昇させて、脳を下方へ圧迫していないかどうかがわかります。


圧があまりに高くなると、脳の各部分を仕切っている比較的硬い組織の壁にある小さな穴から脳が押し出されます。


この障害は脳ヘルニアと呼ばれていて、生命に危険があります。


脊椎穿刺によって脳の下側の圧が減ると、脳ヘルニアを引き起こしたり、悪化させるおそれがあります。



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痴 呆！『昏迷・昏睡』 ②

昏迷・昏睡 原因


昏迷や昏睡はいろいろな異常が原因で起こります。たとえば頭部外傷は、意識レベルを調節している脳幹に直接損傷を与えたり、脳の中や周囲に出血を起こします。


血液は脳幹を直接損傷したり、あるいは脳内にたまった血液（血腫）が脳幹を圧迫して間接的に障害を与えます。


脳腫瘍や膿瘍も、脳幹を圧迫する原因となります。


アルコール中毒や、鎮静薬やオピオイドなどの薬の過剰摂取もよくある昏迷や昏睡の原因です。


ある種の抗精神病薬は、悪性症候群と呼ばれる意識障害を起こすことがあります。


血液中に含まれる糖や、ナトリウムなどの電解質が異常に増えたり、減ったりすると、脳の機能が障害されて意識消失が起こります。


脳炎や髄膜炎などの脳の感染症や、脳以外の部分でも重症の感染症は、昏睡の原因となります。


高齢者に起こる昏迷の原因として多いのが、薬の中毒反応、ナトリウム濃度の上昇による脱水、感染症です。


昏迷や昏睡のその他の原因には、心臓の拍動が突然止まる心停止、動脈瘤、重症の肺疾患、一酸化炭素の吸引、脳卒中、てんかん発作、甲状腺機能低下、肝不全や腎不全、低体温や高体温があります。

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痴 呆！『昏迷・昏睡』

昏迷とは、繰り返し強く呼びかけると一瞬だけ反応がある意識障害で、一方昏睡は、どんなに強い呼びかけを繰り返しても反応できない意識障害を指します。

正常な脳は、必要に応じて活動と意識のレベルを素速く調整しています。



脳は眼、耳、皮膚その他の感覚器官から受け取る情報を基に調整を実行します。


たとえば、脳は代謝活動を抑えることで、眠気を誘います。


意識や覚醒レベルを調整しているのは、神経細胞と神経線維のシステムである網様体賦活系で、脳幹の奥まった場所にあります。


脳の活動と意識レベルを調整する機能が損なわれることがあります。


原因には、脳と感覚器をつないでいる神経線維の機能不全、脳の血流減少、有害物質による脳損傷などがあります。


意識障害は、短い場合もあれば長びく場合もあります。


障害の程度は、覚醒レベルの低下から意識混濁、昏迷、昏睡まであります。


昏迷は異常に長く深い睡眠に似た状態で、たとえば繰り返し体を揺する、大声で呼びかける、体をつねる、安全ピンで突っつくなどの強い刺激を与えると、ほんの一瞬だけ目を覚まします。


昏睡状態では、刺激にもまったく反応せず、目を覚ますことができません。



深い昏睡状態に陥っている人は、反射は存在していますが



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痴 呆！『その他の痴呆』

痴呆は、さまざまな病気によって起こります。パーキンソン病患者の約15?20％は遅かれ早かれ痴呆が現れてきます。


ピック病はまれな病気で、障害される脳の範囲がごく狭く、進行がより速いことを除けば、アルツハイマー病と多くの点で似ています。


症状として無感情、記憶喪失、不注意、不潔になるなどがみられます。


正常圧水頭症は、正常な状態では脳を包んで外傷から脳を保護している脳脊髄液が、再吸収されなくなって起こります。


そして脳を包む脳脊髄液量が増えて脳組織を圧迫し、珍しい痴呆を引き起こします。


正常圧水頭症は、精神機能が消失するだけでなく、尿失禁や、脚を大きく開いてよろよろと歩く歩行の異常が起こります。


正常圧水頭症は、診断が早ければドレナージ管で脳内にたまった余分な脳脊髄液を排出するシャント手術で治療できます。この治療を行った後は、精神機能よりも歩行障害と失禁障害が劇的に改善されます。


クロイツフェルト‐ヤコブ病は、異常タンパク質のプリオンによる感染症で、急速に進行する痴呆を起こすまれな病気です。


通常クロイツフェルト‐ヤコブ病の患者は、急速に痴呆が重度になり、しばしば1年以内に死亡します。


治療法はありません。異型クロイツフェルト‐ヤコブ病（いわゆる狂牛病）は、汚染された牛肉を食べることによって起こると考えられており、クロイツフェルト‐ヤコブ病による痴呆と似た症状が現れます。


この病気もプリオン感染によって起こる病気です。


エイズによる痴呆は、おそらくヒト免疫不全ウイルス（HIV）が脳に感染した結果と思われます。


この痴呆は、初期のころは目立たないことが多く、数カ月から数年かけて着実に進行していきます。


通常はエイズの他の症状が現れた後に起こり、症状には思考や表現の速度低下、集中力の欠如、無感情があります。


動作も緩慢になり、筋力低下が起きて協調運動ができなくなります。


ジドブジンなどのHIV治療薬によって、劇的に改善されることがあります。


ボクサー痴呆（慢性の進行性外傷性脳障害）は、頭部に繰り返し外傷を受けるボクサーなどに起こります。


この病気はパーキンソン病に似た症状を起こし、中には正常圧水頭症に似た症状もみられます。














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痴 呆！『脳血管性痴呆』

脳血管性痴呆（多発脳梗塞性痴呆）は、脳卒中による脳組織の破壊がもたらす精神機能障害で、少数の大きな梗塞によるものも、多数の小さな梗塞によるものもあります。


脳卒中の発作が何度も起こると脳血管性痴呆になることがあります。


脳卒中は男性に多く、通常は70歳以降に始まります。


脳血管性痴呆の危険因子には、高血圧と糖尿病があり、どちらも脳の血管を傷つけます。喫煙や以前の喫煙経験も危険因子になります。


脳卒中では、脳への血流が遮断され脳組織が徐々に破壊されます。


破壊された場所は梗塞と呼ばれます。


小さな脳卒中発作では、急激な筋力低下はほとんど起らず、大規模な脳卒中にみられる麻痺（まひ）もめったに起こりません。


アルツハイマー病による痴呆と異なり、脳血管性痴呆は段階的に進行していきます。


突然悪化しますがその後はいくぶん改善し、再び悪化するのは、数カ月から数年後にもう一度脳卒中が起こったときだけです。


記憶喪失、簡単な作業が行えない、徘徊を繰り返すなどの症状は、他の痴呆とほぼ同じですが、判断力と人格障害はアルツハイマー病の人ほど悪くなりません。


症状は、破壊された脳の場所によって異なります。


通常なら精神機能のいくつかは障害されませんが、脳卒中は脳の組織を部分的にしか破壊しないためです。


小さな卒中による神経学的徴候が見つかれば、脳血管性痴呆を確定する手がかりになります。これらの徴候には、視野が欠ける、話し方が遅く不明瞭になる、片方の脚に筋力低下もしくは麻痺がある、歩行困難などがあります。


脳血管性痴呆の一般的な治療法は、痴呆全般に対して行われる治療と同じです。


糖尿病と高血圧をうまく治療すれば、脳血管性痴呆の予防や、進行を遅くしたり進行を止めるのに役立ちます。禁煙も推奨されています。


脳血管性痴呆に特有の治療法はありません。


脳梗塞を起こした人には、それ以上の再発を防止するために、血液を固まりにくくする抗凝固薬が投与されることがあります。


ワルファリンは強力な抗凝固薬で、不整脈のある人などに与えられます。


不整脈があると心臓で発生した血のかたまりが脳へ移動し脳梗塞を引き起こすリスクが高いためです。


アスピリンは、脳の血管が狭まって起こる脳梗塞に有効です。













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痴 呆！『レビィ小体痴呆』

レビィ小体痴呆は、脳の組織に起こる特有の変化により精神機能が徐々に失われる病気で、神経細胞にレビィ小体が現れ脳幹の一部が変性します。


レビィ小体痴呆は一般的な痴呆の原因ですが、その罹患率と重要性については専門家の間で意見が分かれています。


女性よりも男性に多くみられます。


脳の顕微鏡的な変化は、アルツハイマー病とは異なり、神経細胞にレビィ小体と呼ばれる異常な構造が見つかります。


レビィ小体はパーキンソン病にも発生しますが、パーキンソン病では脳の一部分にしか発生しないのに対し、レビィ小体痴呆では脳のいたるところに発生します。


レビィ小体痴呆の症状は、アルツハイマー病の症状と非常に似ています。


しかしレビィ小体痴呆患者の方が幻覚を見ることが多く、しかもより複雑で詳細な幻覚を見る傾向があります。


また抗精神病薬の有害反応も、より重症になります。


もう1つの顕著な特徴は、痴呆の初期段階で精神機能が日ごと劇的に変化することです。


ある日、筋の通った会話をしていた人が、次の日には急にボーッとして、うとうとしたり、ほとんど何も話さなくなったりします。


パーキンソン病の人にみられるように、レビィ小体痴呆の人も動作が緩慢で、腰を曲げ、足を引きずって歩きます。

発症後の予想生存期間は6?12年です。


レビィ小体痴呆に特有の治療法はなく、アルツハイマー病の治療に使われる薬が役立つでしょう。


総合的な治療対策は、すべての痴呆の場合と同じです。











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