部外傷！『頭蓋内血腫』 ②

硬膜下血腫は、急性、亜急性、慢性に分けられます。


重症の頭部外傷後に急速に出血すると、すぐに症状が現れる急性硬膜下血腫か、数時間以上かかって症状が現れる亜急性硬膜下血腫の原因になります。


慢性硬膜下血腫は、それほど重症ではない頭部外傷が原因で、出血は徐々に始まり、症状は数日、数週間、あるいは数カ月もたってから現れます。


症状が現れるのが遅いのは、硬膜下血腫が非常にゆっくりと拡大するためです。


慢性硬膜下血腫は、アルコール依存者や高齢者により多くみられます。


アルコール依存者は転倒その他の外傷を起こしやすく、軽度から中等度の頭部外傷に対してむとんちゃくになりがちです。


そのような外傷は、慢性になりやすい小さな硬膜下血腫につながります。


高齢者はたとえ軽い外傷でも、脳の萎縮によって架橋静脈が伸びているため断裂しやすくなっています。


また、高齢者は治癒力も衰えているために出血が長びく傾向があります。


血腫の血液が再吸収された後も、若い人ほど順調に脳が元の大きさまで戻りません。その結果、水分がたまるヒグローマ（水滑液嚢腫）がそのまま残ります。


細い血管が破れるとヒグローマに再度血液がたまったり、血腫が大きくなって出血が繰り返されます。


脳の損傷された部位に応じて、しつこい頭痛、安定しない眠気、錯乱、記憶障害、体の片側の麻痺などの症状が現れます。


乳児では、頭蓋骨が軟らかいため、硬膜下血腫ができると水頭症のときのように頭がふくらみます。


そのため、年長の小児や成人ほど頭蓋内圧は上昇しません。


慢性硬膜下血腫は、外傷を受けてから症状が現れるまでの時間が長いため、診断が難しくなります。


しかしMRI検査やCT検査なら、急性硬膜下血腫と同様に検出できます。


成人の小さな硬膜下血腫では、血液が自然に再吸収されるため、多くは治療の必要がありません。


もしも硬膜下血腫が大きく、しつこい頭痛、安定しない眠気、錯乱、記憶障害、体の反対側の麻痺などの症状がある場合は、ドリルで頭蓋骨に小さな穴を開け血腫を吸い出します。


硬膜下血腫は再発するおそれがあるため、手術の間に挿入された排液用のドレーンを数日間そのままにしておきます。


再発に対する監視は慎重に続けられます。


乳児の場合には、外見上の理由から血腫を取り除きます。


　急性硬膜下血腫が大きい場合の生存率は、治療を受けた人でも約50％に過ぎません。


慢性硬膜下血腫の場合は、治療によって症状が改善されるか、あるいはそれ以上悪化しなくなります。


脳内血腫: この血腫の多くは、重症の頭部外傷によって生じます。


脳内血腫の原因は脳挫傷です。損傷した脳の中に水分がたまり（脳浮腫）、頭部外傷による死因のトップに上がっています。脳内血腫は、MRI検査やCT検査で発見できます。


この血腫は、脳が直接ダメージを受けたことで起こるため、損傷の原因が主に出血である場合は、硬膜外血腫や硬膜下血腫の場合ほど、手術による機能回復の可能性は見込めません。












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頭部外傷！『頭蓋内血腫』

頭蓋内血腫は、脳の内部、または脳と頭蓋骨の間に血液がたまった状態を指します。


頭蓋内血腫の種類には、頭蓋骨と、脳を覆う髄膜の一番外側にある層（硬膜）との間に生じる硬膜外血腫、硬膜と中間にある層（くも膜）との間に生じる硬膜下血腫、脳の内部に生じる脳内血腫があります。


頭蓋内血腫の原因は、頭部外傷と脳卒中です。


アスピリンや抗凝固薬を服用している場合は出血のリスクが高くなっているため、特に高齢者は軽い頭部外傷でも血腫ができやすくなります。


大部分の血腫は急激に発症して、数分以内に症状が現れます。


大きな血腫は脳を圧迫して脳の腫れや脳ヘルニアを引き起こします。


血腫は、特に高齢者では、錯乱、記憶喪失、意識消失を起こし、昏睡、体の片側あるいは両側の麻痺（まひ）、呼吸困難、心拍数の減少、死亡の原因になります。


血腫の部位が硬膜外か硬膜下であれば、早期治療によって脳内血腫よりもより早く、しかも完全に回復します。


これは脳内血腫と異なり、硬膜外血腫と硬膜下血腫では血液が脳組織に触れないために、脳に直接的な炎症が起こらないからです。


硬膜外血腫: この血腫は、頭蓋骨と脳を覆う髄膜の外側の層との間にある、動脈や大きな静脈（静脈洞）からの出血が原因です。


頭蓋骨骨折により血管が破れて出血すると、その直後や数時間後に激しい頭痛が起こります。


ときには頭痛が治まることもありますが、数時間後にさらに悪化してぶり返します。


その後すぐに錯乱、眠気、麻痺、虚脱、深い昏睡などの意識障害が現れます。


中には、頭部外傷により意識を失った後に、いったん意識が戻って一時的に精神機能が回復し（意識清明期）、その後再び意識障害が悪化しはじめるケースもあります。


早期診断が重要になるため、すぐにMRIやCTによる検査が行われます。


永久的な損傷を防ぐには迅速な治療が必要なため、硬膜外血腫の診断がつくとただちに治療が開始されます。


頭蓋骨にドリルで1カ所以上の穴を開け、その穴からたまった血液を吸引し、同時に出血個所を探して止血します。



硬膜下血腫: この血腫は、脳を覆っている髄膜の外側と中間の層の間にある架橋静脈からの出血が原因です。

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頭部外傷！『脳挫傷・脳裂傷』

脳挫傷とは、頭部への直接的な強打などによる脳の打撲状態を指します。


脳裂傷とは脳組織が断裂した状態を指し、多くが眼に見える頭の傷と頭蓋骨骨折を伴います。


脳挫傷と脳裂傷は、脳しんとうよりも重症です。


脳挫傷は、強く殴られた場合のような衝撃によって、突然脳が加速されたり、頭が動いているときに固定したものにぶつかって急に減速されることによって起こります。


脳は衝撃を受けた側と、頭蓋内の反対側の部位にダメージを受けます。


加速と減速による外傷は「クー」と「コントルクー」とも呼ばれます（フランス語で打撃とカウンターの意味）。


脳挫傷と脳裂傷は、脳の物理的なダメージは最小でも起こることがあり、ほとんど症状が現れません。


しかし脳の腫れと出血がひどいときには、激しい頭痛、めまい、嘔吐が起こります。


一方の瞳孔が他方よりも大きくなることもあります。


脳の損傷を受けた領域に応じて、思考能力、感情の調節、運動、感覚、言語、視力、聴力、記憶などに障害が現れます。


患者はイライラして落ち着かなくなり、興奮するでしょう。


体の片側の筋力が低下し、しびれを感じます。錯乱も現れるでしょう。


より重症の外傷の場合は、脳の内部で腫れが起こり組織の損傷が広がります。


脳ヘルニアを生じて、昏睡状態に陥ることもあります。


重症の脳損傷の多くが、特に頭皮損傷、頭蓋骨骨折、胸部と脊椎の損傷を伴います。


脳の物理的損傷を発見するためにMRI検査が行われます。


出血が少ない場合は安静にしているだけですみますが、数日から1週間は経過を観察しなければなりません。


出血が多い場合は、血液を外科的に取り除く必要があります。


ほかにも外傷があれば、そちらの治療も必要です。











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頭部外傷！『脳しんとう』

脳しんとうは、頭部外傷後の短時間の意識消失で、身体的損傷はみられないものを指します。


脳しんとうは一時的な脳の機能不全の結果ですが、体には損傷部分が見あたりません。


軽い頭部外傷であっても、頭蓋内で脳が揺れる程度によっては脳しんとうが起こります。


脳しんとうが起こると、一時的に放心状態になったり、軽い錯乱状態になったりします。


外傷を受ける直前や直後のことは、覚えていないでしょう。


ほとんどの人は、数時間から数日で完全に回復します。


一部の人、特に高齢者は最初の外傷を受けた後、数時間から数日にもわたって脳機能が悪化し続けることがあります。


その場合には、緊急に治療が必要です。


脳しんとう後症候群は、脳しんとうを起こした後に現れる一連の症状です。


数日から数週間続きますが、それ以上長びくことはめったにありません。


患者は幾分錯乱気味で、頭痛を伴い、異常な眠気を感じます。


めまい、集中力の低下、もの忘れ、うつ状態、感覚や情動の欠如、不安感なども現れます。


症状が現れている間は、仕事も、勉強も、人付き合いもうまくいかなくなります。


脳しんとう後症候群が、軽症の頭部外傷後によく起こる理由については不明です。


顕微鏡レベルの微小な損傷や心理的要因との関連については、専門家の間で意見が分かれています。


重大な損傷が起きていないと診断されれば、治療はまったく必要ありません。


症状が悪化していなければ、痛み止めにはアセトアミノフェンが使用されます。


成人で、外傷が重症ではなくCT検査で出血がないと確認されれば、外傷の3?4日後にアスピリンなどの非ステロイド性抗炎症薬が与えられます。


薬をもっと早くから使用しないのは、これらの薬には血液凝固を阻害する作用があり、血管が傷ついている場合は出血が長びくためです。


脳しんとう後症候群が起きた人には、頭痛やめまいを抑える薬が与えられます。


精神医学的な治療も、一部の人には効果があります。











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頭部外傷！『頭蓋骨骨折』

頭蓋骨骨折とは、頭の骨が折れることです。


頭蓋骨骨折によって動脈と静脈が傷つくと、脳組織を取り巻く空間に出血します。


頭蓋骨骨折の方が、ただの頭部外傷よりも脳に与えるダメージは大きくなります。


特に頭蓋の後部と底部を骨折すると、脳を覆っている髄膜が破れ、骨折個所から細菌が頭蓋内へ侵入して感染症を起こし、脳に重大な損傷を与えることがあります。


しかし頭蓋骨を骨折しても、脳まで損傷しない場合もあります。


次のような症状がみられるときは、頭蓋底骨折が考えられます。


髄膜の間を通って脳の表面を流れている透明の脳脊髄液が、鼻や耳から漏れ出してくる。


鼓膜が破れていれば鼓膜の後ろに血だまりができたり、耳から出血する。


耳たぶの後ろ（バトル徴候）や眼の回り（ラクーンアイ）に、打撲によるあざを生じるなどです。


血液が副鼻腔に集まるため、X線、CT、MRIの各検査で発見できます。


けいれん発作は外傷直後か、あるいは時間がたってから起こります。


頭蓋骨骨折の多くは手術を必要としませんが、頭蓋骨陥没骨折は例外です。


頭蓋骨陥没骨折では、1つ以上の骨片が脳を圧迫して傷つけたり、脳が外に飛び出したりします。


感染症や膿瘍を防ぐために、外から入りこんだ異物や壊死組織を取り除き、損傷した個所にできる限りの修復が施されます。

頭蓋骨の断片は元の位置に戻されて、傷口が縫い合わされます。











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頭部外傷！⑤

小児の頭部外傷


頭部外傷の多くは軽症で、小児の場合はほとんどが完全に回復します。


入院した小児の約20人に1人が死亡し、また約10人に1人の割合で中等度から重度の長期に及ぶ合併症が起こります。


頭部外傷が最も多い年齢層は、1歳未満の乳児と15歳以上のティーンエイジャーで、少年の受傷率は少女の2倍にもなります。


重症の頭部外傷は、自動車と自転車の事故によるものが多く、一方、軽症の頭部外傷は、家の中や近所での転倒によって起きています。


高層アパートに住んでいる小児に、高所からの墜落による死亡が多くみられますが、これは防ぐことができるものです。


頭痛は、たとえ軽い頭部外傷でも起こります。


緊急の診察を要するのは、脳機能の悪化を示す症状が起きているときです。


乳児では、頭蓋骨骨折により脳を覆っている膜が突出したままになって、髄液がたまって袋状になる成長骨折が起こります。


この袋は3～6週間かけて生じますが、これにより頭蓋骨骨折が初めて確認できることもあります。


重症の頭部外傷によって脳の発育が障害されると、身体的、知的、精神的な発達が妨げられます。


合併症には、外傷の直前に起きた出来事の記憶を失う（逆行性健忘症）、行動の変化、情緒不安定、睡眠障害、知的能力の低下などがあります。


重症の外傷で24時間以上意識がない場合、その50％は長期の合併症があり、2～5％は重度の身体障害が残ります。


幼い小児、特に乳児では、年長の小児よりも重症の頭部外傷で死亡する危険性が高くなります。


重度の頭部外傷の受傷後1週間の間に、5歳以上の小児の約5％と、5歳未満の約10％にてんかん発作が起こります。


受傷後すぐに発作が始まるケースの方が、7日以上たってから起こるケースよりも、けいれん性疾患が後々まで残る可能性は少なくなります。


重症ですが比較的まれな合併症が、頭蓋内出血と血腫です。


硬膜外血腫が生じると、年少の小児では数分から数時間にわたって徐々に意識が失われる傾向がありますが、一方、成人では症状が遅れて現れます。


頭部外傷の乳児を揺すると、しんとう乳児症候群と呼ばれる状態を引き起こし、眼球の奥に出血する網膜出血をもたらします。


軽い頭部外傷の小児は、ほとんどが帰宅します。


両親には、小児の嘔吐が長びいたり、眠気が増したりしないかを観察するように指示がなされます。


夜は、小児をずっと起こしている必要はありませんが、医師の指示に従って、たとえば2～4時間おきに起こして目覚めるかどうかを確かめる必要があります。


中には入院して様子をみることが必要な場合もあります。


該当するのは、眠気、意識消失（短時間でも）、しびれ、筋力低下、左右の瞳孔の大きさが異なる、けいれん発作、特定のタイプの頭蓋骨骨折（たとえば後頭部の骨折）などです。


小児の頭蓋骨骨折の場合、脳の損傷を示す証拠がなければ必ず入院するとは限りません。


それとは対照的に、乳児の頭蓋骨骨折で、特に陥没骨折の場合は、ほぼ必ず入院して観察します。


また、虐待の疑いがある場合も病院に留めおかれます。












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頭部外傷！④

頭部外傷　診断　治療

頭部外傷が軽症で、患部に痛みがあるだけで他に症状がまったくない場合には、アセトアミノフェン（アスピリンなどの非ステロイド性抗炎症薬［NSAIDs］ではありません）が使用されます。


冷湿布は痛みを和らげる効果があります。


負傷者には数時間付き添い人をつけて、新たな症状が現れないかを観察します。


小児の軽度の頭部外傷であれば眠らせても構いませんが、一定の間隔をおいて起こし、目を覚ますかどうかを確かめます。


起こす間隔は2?4時間で、外傷の程度と小児の顔色や様子によって決めます。


頭部外傷によってたとえ短時間でも意識が失われたり、脳機能の悪化を示す症状が現れた場合には、ただちに医師の診察が必要です。


自動車事故による頭部外傷や、患者の意識がない場合には、救急車を呼びます。


救急隊員は、頭部に重傷を負った人を移動する際には、外傷を悪化させないように非常に慎重に行います。


意識が失われるほど重傷の場合には、そうでないことが判明するまで首の骨が折れているものと仮定して、患者の頭、首、脊椎を動かさないようにします。


負傷者を硬い台に寝かせてベルトで固定し、体が動かないように慎重にパッドをあてます。


病院到着後、ただちに外傷の程度を調べるための診察が行われます。


まず最初に心拍数、血圧、呼吸のバイタルサインがチェックされます。


呼吸が弱いときには、人工呼吸器が必要になります。


意識レベル、記憶、言語能力の状態がただちに調べられます。


脳の基本的機能は、瞳孔の大きさと光への反応、熱さや針で刺された痛みなどへの反応、腕や脚が動かせるかどうかを調べて診断します。


脳損傷の可能性がある場合は、CT検査やMRI検査を行います。


従来のX線画像でも頭蓋骨の骨折場所はわかりますが、脳の損傷個所はほとんど映し出されません。


これらの検査は、頸部骨折の判定にも利用されます。


重傷で負傷者の様態が悪化している場合には、脳の急激な腫れを抑えて頭蓋内圧を下げるためにマンニトールが静脈投与されます。


マンニトールには水分を脳から吸い出し、尿にして排泄させる作用があります。


ときには、腫れを抑えるためにコルチコステロイドを静脈投与します。


小型の圧力計を頭蓋内に埋め込んで頭蓋内圧を測定し、治療効果を判定することがあります。


替わりにカテーテルを脳内のスペース（脳室）の1つに挿入することもあります。


脳室内の脳脊髄液（のうせきずいえき）は、髄膜の間を通って脳の表面を流れています。


カテーテルを使って圧を監視するとともに、脳脊髄液を排出して頭蓋内圧を下げます。


頭部外傷が重症の場合、ほとんどの医師は、けいれん発作を予防するために、フェニトイン、カルバマゼピン、バルプロ酸などの抗けいれん薬を最長2週間使用することを勧めています。


発作が起こらなければ薬の使用は中止しますが、もし発作が起きてしまった場合は、抗けいれん薬の使用は数年間あるいは無期限に継続されます。










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